CIARCR - IADE Caen

Médecins étrangers FF infirmier

GH — 2007-08-24T18:21:07Z

Les conditions pour les médecins étrangers d'origine extra-communautaire pour exercer le métier d'infirmier en France ont été modifiées. A partir de janvier 2008, ils devront passer les épreuves du DE d'infirmier. - Rapports,Textes,Santé publique

Bilan des greffes 2006

GH — 2007-08-20T17:53:38Z

L'agence de biomédecine dresse le bilan de sa première année d'existence. Parmi les différents éléments, le bilan des transplantations en 2006 :

Malgré les efforts entrepris pour sensibiliser l´opinion, le nombre de patients en attente d´une greffe d´un cœur, de poumons, de foie, de rein, de pancréas ou d´intestin en 2006 était de 12 450 (il faut cependant considérer que ce chiffre cumule les malades non satisfaits l´année précédente et ceux inscrits durant l´année), contre 11 972 en 2005.

Le nombre de prélèvements réalisés sur des personnes en état de mort encéphalique était de 1 442, soit 23,2 par millions d´habitants. Le pourcentage d´opposition s´élève encore à 32 %.

Le nombre de malades greffés atteignait 4 428, dont 283 à partir de donneurs vivants.

Presque les deux tiers des greffes réalisées (61,7 % exactement) sont des greffes rénales. Il n´empêche qu´à la fin de l´an dernier, 9 226 malades étaient en attente d´un rein.

A l´opposé, la greffe intestinale en reste encore au stade du développement et se limite aux enfants : 8 greffes ont été tentées et 22 malades sont en attente.

Avec 358 interventions, le nombre de greffes cardiaques est en augmentation de 26 % par rapport à 2003, alors que les greffes pulmonaires avec 182 interventions se stabilisaient.

Le nombre des greffes cœur poumons était de 22.

« L´augmentation positive de la greffe hépatique, qui a bénéficié à 1 037 malades en 2006, ne couvre pas les besoins de la population, signale l´Agence, car elle s´accompagne d´une augmentation des inscriptions en liste d´attente. Par ailleurs, la survie après greffe ne cesse de s´améliorer dans les cohortes les plus récentes. »

Pour compléter ces données chiffrées, il faut savoir que le nombre de donneurs volontaires inscrits sur le registre national de France greffe de moelle s´élevait à la fin de l´an dernier à 141 735, soit 9 720 nouveaux l´an dernier.

Malgré cela, compte tenu de la faible probabilité à trouver un donneur compatible, 12 819 patients étaient en attente d´une greffe de cellules souches hématopoïétiques…

Le rapport sur le site de l'agence de biomédecine

Une analyse sur Egora

Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie

2007-05-12T19:17:08Z

En novembre 2006, la SFAR publie des recommandations sur les erreurs médicamenteuses.

Le point le plus pratique dans ces recommandations est le rappel du code couleur international utilisé en anesthésie :

jaune : hypnotiques
bleu : morphniques
rouge vif : curares
orange : benzodiazépines
violet : sympathomimétiques
vert : anticholinergiques

Médecins et infirmiers anesthésistes - Ce qui a changé de 1984 à 2002

2006-02-24T07:36:40Z

Le Journal Officiel du 16 février 2002 a publié le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, décret qui abroge et remplace les dispositions du précédent décret en date du 15 mars 1993.

Les médecins anesthésistes réanimateurs ont tout intérêt à prendre le temps de procéder à une lecture attentive de l'ensemble de ce texte qui définit notamment les devoirs généraux, le rôle propre, le rôle d'exécution autonome sur prescription médicale, le rôle technique sous réserve qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, leur rôle technique d'assistance en présence d'un médecin, le rôle en situation d'urgence de l'infirmier.

Une lecture comparative avec l'ancien texte leur sera des plus instructives au plan de leur exercice professionnel quotidien au regard notamment de la référence accrue faite à la notion de protocole.

Bien entendu, nous nous attarderons ici sur l'article qui a retenu immédiatement et principalement l'attention de tous les médecins anesthésistes réanimateurs, à savoir l'article 10 définissant les prérogatives des infirmiers anesthésistes.

Pour apprécier la portée de ces nouvelles dispositions réglementaires, le sens de leur évolution, il n'est pas inutile de se remettre en mémoire les termes des dispositions réglementaires antérieures régissant les prérogatives des infirmiers anesthésistes.

L'article 5 bis du décret du 17 juillet 1984 était ainsi libellé :

" Seuls les infirmiers titulaires d'un certificat de spécialisation en anesthésie réanimation et les infirmiers admis à suivre à temps plein ou à temps partiel la formation préparant à un tel certificat sont habilités, en présence d'un médecin responsable, pouvant intervenir à tout moment, à participer à l'application des techniques suivantes :

Anesthésie générale, Anesthésie loco-régionale, à condition que la première injection soit effectuée par un médecin, les infirmiers ci-dessus mentionnés peuvent pratiquer les réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin. " L'article 5 bis du décret du 17 juillet 1984 fut abrogé et remplacé par l'article 7 du décret du 15 mars 1993 qui disposait :

"L'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat et l'infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme sont seuls habilités, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, à participer à l'application des techniques suivantes après que le médecin a examiné les patients et posé l'indication anesthésique :

Anesthésie générale ; Anesthésie loco-régionale réinjections dans le cas où le dispositif a été mis en place par un médecin, Réanimation peropératoire. A titre transitoire, les infirmiers qui établiront que antérieurement au 15 août 1988, ils participaient, sans posséder le titre requis, à l'application des techniques mentionnées à l'alinéa précédent sont habilités à poursuivre cette participation jusqu'au 15 octobre 1994."

Ainsi dans le décret du 15 mars 1993, la présence du médecin anesthésiste n'était plus expressément exigée, il suffisait désormais qu'il puisse intervenir à tout moment, ce qui supposait qu'il soit évidemment à proximité et qu'il puisse, s'il avait en charge une seconde anesthésie, et une seule, en déléguer la surveillance également à une personne compétente.

La rédaction, il est vrai, quelque peu ambiguë de l'article 7 du décret de 1993 avait pu conduire de bonne foi certains anesthésistes réanimateurs à considérer que la participation reconnue de l'infirmier anesthésiste " à l'application des techniques d'anesthésie générale et d'anesthésie loco-régionale " permettait à celui-ci de procéder lui-même à l'induction anesthésique.

En réalité, compte tenu du dispositif juridique applicable, il n'était envisageable pour l'infirmier anesthésiste de procéder à l'induction anesthésique qu'en présence effective d'un médecin anesthésiste, compte tenu du moment crucial que constitue cet acte et ses suites immédiates.

L'article 10 du décret du 11 février 2002 désormais applicable est ainsi rédigé : "L'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

Anesthésie générale ; Anesthésie loco-régionale réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste réanimateur ; Réanimation per opératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réalisé les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole.

En salle de surveillance post interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux deuxième, troisième et quatrième alinéas et est habilité à la prise en charge de la douleur post opératoire relevant des mêmes techniques.

Les transports sanitaires visés à l'article 9 du présent décret sont réalisés en priorité par l'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

L'infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat. "

La comparaison de ce texte avec le texte antérieur de 1993 fait ressortir à première lecture une évolution de texte non négligeable : en effet, l'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat n'est plus seulement habilité " à participer à l'application des techniques " mais est aujourd'hui habilité " à appliquer les techniques suivantes… "

Si cette modification de texte ne change rien en ce qui concerne l'anesthésie loco-régionale où seules les réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste réanimateur sont toujours permises, cela signifie-t-il pour autant que l'infirmier anesthésiste peut procéder seul à une induction anesthésique dans le cadre d'une anesthésie générale ?

Répondre par l'affirmative serait certes conforme à la lettre du texte et bien tentant pour certains médecins anesthésistes réanimateurs, mais cela ne serait pas suffisant car il faut savoir se garder, ici comme ailleurs, de la tentation.

En effet, nul n'ignore plus aujourd'hui le caractère crucial que constitue l'induction anesthésique et ses suites immédiates : en cas d'incident, il y a fort à parier que les experts et encore plus les juges ne se contenteront pas de ce seul argument de texte et s'intéresseront surtout aux conditions dans lesquelles est intervenue la délégation de cet acte si important (compétences et expérience de l'infirmier anesthésiste, conditions dans lesquelles l'anesthésiste réanimateur était effectivement en mesure " d'intervenir à tout moment ", c'est-à-dire sans retard dommageable soit quasi immédiatement…).

Les experts et les juges seront d'autant plus enclins à suivre cette voie que le texte lui-même de l'article 10 les y invitent expressément : " Il [l'IADE] accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. "

On notera en premier lieu dans cette phrase que si l'on ne parlait plus dans le premier alinéa de l'article 10 de " participer à l'application des techniques " mais d'" appliquer les techniques ", on reparle ici de " réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole ".

Mais cette disposition a surtout pour conséquence et effet de souligner, et donc de renforcer, la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur lorsqu'il délègue une partie des gestes techniques à un IADE :

Seul lui peut prendre l'initiative de faire appel à l'IADE, c'est une responsabilité exclusive dont il ne pourra jamais s'exonérer totalement en faisant valoir des contraintes extérieures (ex : programmes opératoires surchargés dont on rappellera que depuis le décret du 5 décembre 1994, ils doivent être légalement établis de façon tripartite opérateur-anesthésiste-surveillant de bloc) ; Seul le médecin anesthésiste réanimateur reste juge de l'étendue de la délégation qu'il confie à l'IADE et surtout des conditions de sécurité qui permettent de la mettre en œuvre effectivement à savoir notamment celle relative à sa capacité " d'intervenir à tout moment"… En résumé, si la rédaction de l'article 10 du décret du 11 février 2002 a voulu manifestement répondre à la demande de reconnaissance accrue du rôle de l'IADE exprimée avec insistance par leurs représentants, il ne faut pas pour autant se bercer d'illusions : en faisant reposer la définition du type de geste technique réalisable par l'IADE et les conditions de sa réalisation sur le seul médecin anesthésiste réanimateur, c'est bien la responsabilité de ce dernier que l'on a renforcée.

C'est pourquoi, à juste titre, la SFAR a rappelé peu après la publication de ce décret combien l'existence de règles professionnelles médicales demeurait donc plus que jamais essentielle en faisant référence notamment aux dernières recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes professionnels de santé, publiées par le Conseil National de l'Ordre des Médecins, en connaissance de cette rédaction du décret, en décembre 2001 et où l'on peut lire notamment :

" Un certain nombre de responsabilités demeure du ressort exclusif du médecin anesthésiste réanimateur dans ses rapports avec l'infirmier anesthésiste, telles que :

La consultation pré anesthésique, qui est de la compétence de l'anesthésiste réanimateur même si celui-ci peut s'entourer d'autres avis spécialisés (cardiologue, pneumologue…) ; La prescription de l'anesthésie incluant le choix du type d'anesthésie (générale, loco-régionale), des agents anesthésiques et des modalités de surveillance ; Le geste technique permettant la réalisation d'une anesthésie loco-régionale (bloc tronculaire, bloc plexique, rachianesthésie, anesthésie péridurale ou caudale, anesthésie locale intraveineuse) ; La prescription de médicaments ou de transfusions rendus nécessaires par l'état du patient en cours d'anesthésie ; La mise en œuvre de techniques invasives (pose de voies veineuses profondes, sondes de Swan-Ganz) ; La prescription de soins à des examens post opératoires ; La décision de sortie de la salle de surveillance post interventionnelle ". Par ailleurs, la délégation de l'induction anesthésique à l'IADE ne fera-t-elle pas poser, en dehors même de toute faute technique, la question de l'information du patient ?

Peut-on exclure que ce dernier se plaigne de ne pas en avoir été informé préalablement ?

Au-delà de cette lecture " médico-légale ", de l'article 10 du décret du 11 février 2002, il serait bien entendu dommageable que la tentation d'une application sans discernement voir systématique de la délégation à l'infirmier anesthésiste de l'induction anesthésique ne suscite une nouvelle tentation des Caisses de Sécurité Sociale de contester le paiement même de l'acte d'anesthésie aux médecins anesthésistes réanimateurs…

A ceux qui ont cru voir dans les dispositions de l'article 10 du décret du 11 février 2002 une " révolution ", nous dirons simplement que de 1984 à 2002 il n'y a eu seulement qu'une évolution de texte tentant simplement à définir le plus précisément possible les rôles et responsabilités respectives du couple médecin anesthésiste réanimateur et IADE.

Philip COHEN, Avocat à la Cour Ancien membre du Conseil de l'Ordre SNARF : http://www.snarf.org/ Mis en ligne le : 6 juillet 2003

Sécurité en Anesthésie

2005-11-13T23:26:44Z

CHIRURGIE FRANCAISE (Prs. Jacques DOMERGUE-Henri GUIDICELLI)

2005-10-31T00:35:13Z

Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées Rapport présenté par Pr. Jacques DOMERGUE, Pr. Henri GUIDICELLI Février 2003 2 Plusieurs rapports ont été écrits sur la chirurgie française. Ma situation privilégiée de chirurgien hospitalier, ayant eu une activité libérale et plus récemment de parlementaire m'a valu la confiance de Jean Français Mattei, Ministre de la Santé qui m'a confié une mission d'expertise sur la chirurgie française. J'ai demandé à Henri Guidicelli, dont le rapport de 1995 avait annoncé les pistes de la mutation chirurgicale, de partager ce travail. Nous avons basé notre travail sur de multiples auditions des acteurs de tous les secteurs sanitaires et techniques impliqués dans la chirurgie française, des visites des ARH de plusieurs régions sanitaires, des visites de nombreux hôpitaux et cliniques. Nous demandons à ceux qui n'ont pas été entendus de nous excuser. Nous remercions tous ceux qui nous ont consacré leur temps précieux de trouver dans ce travail notre reconnaissance et souhaitons ne pas avoir trahi leur pensée. Au moment où chirurgiens, obstétriciens, établissements MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) sont en crise, nous avons souhaité analyser les raisons de cette crise en vue de proposer des solutions innovantes. Ce n'est que dans des situations d'extrême tension que de vraies réformes peuvent être mises en place. Nous espérons éclairer par nos remarques et par les pistes de travail que nous avons formulées les décisions du ministre. 3 AUDITIONS Mr Daniel MOINARD Directeur Général des Hôpitaux de Toulouse Hôtel Dieu Mr Guy VERGNES, Directeur général du CHU de Montpellier Conférence des directeurs d'hôpitaux Dr Jean-Charles ODIN Hopital La Timone Mme Cécile MOREAU HB Conseil Pr Roland PARC Hôpital St Antoine Président du CNU de chirurgie générale Dr JF REY Dr Serge LARUE CHARLUS Dr Alain Noël DUBART représentant de l'Union Nationale des Médecins Spécialistes Confédérés (UMESPE) Mr Max PONSEILLE Président de la Fédération Hospitalière privée Pr Jean-Pierre BETHOU Service de chirurgie générale et thoracique Hôtel Dieu,PARIS Dr Christine BARA Direction hospitalière Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées Dr Jacques MEURETTE Clinique Saint Amé à Douai Président de l'Union des Chirurgiens Français Dr Claude REGENSBERG Union des Chirurgiens Français Mr Gérard VINCENT, Délégué général de la FHF Fédération Hospitalière de France Pr Olivier BLIN Service de Pharmacologie Clinique CPCET Hôpital La Timone Mr Alexis DUSSOL Président de la Conférence Nationale des Directeurs des Centres Hospitaliers (CNDC) Centre Hospitalier MONTAUBAN Dr Jacques POILLEUX SNAM-HP Centre Hospitalier Lisieux 4 Pr Yvon BERLAND Service de Néphrologie Hôpital de la Conception Dr François AUBART Coordination Médicale Hospitalière Dr Thierry DUFOUR Président du Syndicat des chirurgiens hospitaliers (SCH) Mr Daniel BOUR Président de la Générale de santé Dr HEISSLER Chef de Service Orthopédie - Traumatologie - Chirurgie du Rachis Centre Hospitalier Laennec Pr Jacques BARBIER Président de l'Académie nationale de chirurgie Pr Guy VALLANCIEN Chef du département d'urologie à l'institut mutualiste Montsouris Dr Pierre FARAGGI accompagné de trois personnes Président de la Conférence des Hôpitaux Généraux Dr Michel MARTY Médecin Conseil Chef de service Département hospitalisation du service médical et médico-social CNAMTS Dr LITRICO Président de l'Intersyndicat National des Internes des Hôpitaux Mr Olivier TOMA Trésorier du Syndicat des Cliniques Spécialisées en chirurgie, obstétrique, médecine Mr Frédéric SALAT-BAROUX Secrétaire Général Adjoint de la Présidence de la République Palais de l'Elysée Pr Jean Gabriel BRUN Syndicat Alliance Pr HOLLENDER Académie de chirurgie Mr Thomas GREGORY Président du Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris Mme Rachel BOCHER Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers Mr Edouard COUTY Directeur de la la DHOS Pr Philippe MANGIN Président de l'Association Française d'Urologie (AFU) Dr Patrick DASSIER Président du SNPHAR 5 Dr Didier REA Secrétaire général du SNPHAR Dr A. BOCCA SNPHAR Dr B. CHICHIGNOUD SNPHAR Pr Christian MEYER Association française de chirurgie Mr CANIARD Vice-Président de la Mutualité Française Mr RATEAU Mutualité Française Pr Jacques ROLLAND Président de la Conférence des Doyens Pr JL. ARNE Société d'ophalmologie Mr Daniel BOUR Générale de Santé Mme Christine BARA Ministère de la Santé Mme Myriam REVEL Mission plateaux techniques Ministère de la Santé Dr PERRIN Mission plateaux techniques Pr X. BARRAL Chirurgien cardio vasculaire CHU Saint Etienne VISITE DES ARH RHONE ALPES PACA BOURGOGNE FRANCHE COMPTE MIDI PYRENEES LANGUEDOC ROUSSILLON BRETAGNE PAYS DE LOIRE POITOU CHARENTE 6 REMERCIEMENTS Mr JL. ARNE Société d'ophtalmologie Dr Ph. BREIL Chirurgie digestive, Paris Pr Ph. MANGIN Association française d'urologie Pr HOLLENDER Académie de Médecine Dr CATON Secrétaire national SNCO Pr J.BEAULIEUX, Pr. B.MILLAT Collège de chirurgie viscérale Pr G. FOURTANIER Secrétaire général SFCE U.E.M.S Pr F. PRUVOT CHU Lille Dr JL. DULUCQ Chirurgie digestive Clinique Bagatelle Dr MF. VERAN-PERET Médecin général de santé publique Rhone-Alpes Pr P. TOURNIGAND Chirurgie vasculaire CHU Marseille Dr P. DELANNOY Chirurgien des Urgences CHU Grenoble 7 Table des matières I) POURQUOI LA CHIRURGIE FRANCAISE EST-ELLE EN CRISE ? A) La crise de la chirurgie privée 1. L'image du chirurgien a été dévalorisée 2. Les revenus non proportionnés à la pénibilité de la tache. 3. Le Kc n'a pas évolué depuis 8 ans (figure 1) 4. Augmentation des charges professionnelles 5. Judiciarisation de la profession 6. Une pénibilité incompatible avec la qualité de vie. 7. Evolutions technologiques 8. La crise des structures 9. Des événements récents majorent la perte de confiance a) Le problème des assurances b) Les aides opératoires c) L'absence de relève chirurgicale : une démographie en panne. B) La crise de la chirurgie publique 1. Considérations générales 2. Les carrières peu attractives, rigides, invitant parfois aux "démissions précoces" 3. La crise des structures a) Dans les grands hôpitaux (Universitaires ou/et généraux) b) La chirurgie dans les hôpitaux dits "de proximité" pose d'autres problèmes 4. Les contraintes du service public a) La non sélection des malades b) le problème des urgences C) La crise serait-elle moins aiguë dans les PSPH ? II)LA DEMOGRAPHIE SOURCE COMMUNE DE DEMOTIVATION A) Données générales B) Données par spécialités 1. La chirurgie générale et viscérale 2. La chirurgie orthopédique 3. La chirurgie vasculaire 4. L'urologie 5. L'ophtalmologie C) Etat de la chirurgie en Europe III) L'ANESTHESIE FACTEUR LIMITANT DE L'ACTIVITE CHIRURGICALE ? IV) LA ROBOTIQUE ET LES EVOLUTIONS TECHNOLOGIQUES AURONT-ELLES UN IMPACT SUR LA DEMOGRAPHIE ? 1. Les robots chirurgicaux de démultiplication du geste 2. La neuro navigation et l'assistance informatique 3. Les gestes per cutanés 8 V) LES SOLUTIONS PROPOSEES A) Revaloriser la chirurgie 1.Dans le secteur Privé a) Ils disent depuis trop longtemps que la NGAP n'est plus adaptée b) Il faut régler le problème des assurances 2.Dans le secteur Public a) Méritocratie et centres de responsabilité b)Redonner tout son poids au chef d'équipe c)Evolution du statut de Praticien Hospitalier (PH) B) Proposer un nouveau mode d'organisation de l'hospitalisation 1. Une offre de soin trop dispersée : Poursuivre les restructurations 2. Intensifier le rôle des réseaux 3. Décloisonner public/privé 4. Décloisonner universitaire et non universitaire 5. Le plateau technique plaque tournante de l'activité chirurgicale 6. Le fonctionnement des blocs opératoires 7. La chirurgie ambulatoire 8. L'urgence C) Réorganiser la chirurgie 1. L'observatoire régional de la chirurgie 2. La régulation de l'installation 3. Les carrières universitaires 4. L'obsolescence du DES de Chirurgie Générale et la révision des maquettes 5. La formation chirurgicale en Europe 6. L'organisation de la formation continue et l'évaluation des compétences 7. L'importation des chirurgiens étrangers a) Donner les moyens de travailler aux chirurgiens en poste b) Utiliser les chirurgiens à leur niveau de compétence c) Utiliser tous les chirurgiens qui en expriment le désir d) Des nouveaux métiers D) Offrir une autre image de la chirurgie aux jeunes en formation 1. Offrir une autre perspective de vie aux plus jeunes 2. Organiser une campagne de promotion pour la chirurgie 3. Modifier le concours à l'internat 4. Augmenter et modifier le numerus clausus VI) CONCLUSION VII) FIGURES VIII) TABLEAUX IX) REFERENCES 9 INTRODUCTION La chirurgie française est en crise. Les raisons de cette crise sont différentes selon les secteurs d'activité chirurgicale et selon les spécialités. La chirurgie générale et viscérale est au cœur même des difficultés de la profession. Les spécialités médico chirurgicales paraissent mieux affronter les difficultés actuelles que les spécialités exclusivement chirurgicales. La gravité de la situation est due aux tensions qui existent dans les deux secteurs d'activité public et privé caractéristiques du système de soin français. L'évolution de la société française et les aspirations des chirurgiens comme de tous les français nous permettent de penser qu'il s'agit d'une crise sociétale profonde nécessitant une évolution des modes d'exercice, seul moyen pour susciter des vocations. La crise des vocations n'est pas spécifique à la France même si elle paraît plus aigue que dans certains pays voisins tels que l'Allemagne, l'Italie ou l'Espagne. Les besoins en chirurgie sont en constante évolution. L'augmentation de la durée de vie des français permet d'envisager pour certaines spécialités chirurgicales une augmentation des besoins pouvant atteindre 40% comme pour l'ophtalmologie. Au contraire, certaines interventions chirurgicales sont remplacées par des gestes per-cutanés : la pathologie coronaire est prise en charge par des cardiologues plus souvent que par les chirurgiens cardiaques. Anticiper pour répondre aux besoins de la population, réorganiser l'offre de soin en fonction des besoins doit constituer une priorité. Tenir compte des spécificités locales en adaptant par région l'offre de soin aux besoins et à la démographie chirurgicale répond à un pragmatisme indispensable pour accompagner cette mutation. Les chirurgiens ont évolué mais une bonne partie du chemin reste à faire. Redonner confiance à cette profession en plein désarroi, est le principal enjeu de ce début d'année 2003. Croire qu'il ne s'agit que d'une revendication salariale serait méconnaître une bonne partie du problème. Nous avons besoin de chirurgiens. La chirurgie française est au sommet de la hiérarchie chirurgicale internationale au plan des innovations techniques. Elle assure sur l'ensemble du territoire une qualité de prestations homogènes inégalée dans la majorité des pays d'Europe. Par qui serons nous opérés demain ? et comment ? Tels sont les enjeux de la période de mutation dans laquelle nous sommes. Nous proposons une analyse de la crise ainsi que des solutions dont nous avons défini, les niveaux d'urgence et de mise en application. Certaines mesures peuvent être prises immédiatement, d'autres doivent faire appel à une plus grande concertation avec les acteurs afin de trouver les solutions les mieux adaptées en terme de santé publique, les plus coût/efficace pour les organismes payeurs et pour la société, les moins meurtrières pour la profession et les plus valorisantes pour restaurer les vocations. Mais parler de l'avenir de la chirurgie sans évoquer l'organisation et les évolutions de la discipline d'anesthésie-réanimation serait occulter une grande partie des problèmes et des solutions potentielles. Nous aborderons aussi cet aspect. En préambule, il nous est apparu intéressant de vous transmettre ce que pensent les futurs chirurgiens de la situation de la chirurgie en France. Témoignage. 10 ETATS D'AME D'UN INTERNE PAS ENCORE DEMOTIVE En cette époque de nouvel an, la période est propice aux rétrospectives des faits marquants de l'année qui vient de se clore. Alors en chirurgie me demanderez-vous ? Quel est-il ce fait marquant ? Peut-être est-il curieusement passé totalement inaperçu. Non il ne s'agit pas d'une prouesse technique, ni même d'une révolution thérapeutique. Ce n'est donc pas une tempête. Effectivement. Pourtant cela pourrait bien remettre en cause un certain nombre de notions établies. En 2002, et pour la première fois, le dernier admis en chirurgie à l'issue du concours de l'Internat était moins bien classé que son homologue en médecine ; ceci dans la majorité des C.H.U. La chirurgie a été déchue de son titre de discipline la plus prisée des candidats à l'Internat. Comment en est-on arrivé là ? Le chirurgien dans la société du troisième millénaire Le regard de la société sur le chirurgien. Il est bon de rappeler quelques notions élémentaires. La perception du chirurgien par la population a changé. Jadis admirés et respectés, son travail, sa conscience professionnelle, son éthique, son dévouement sont facilement remis en cause. Les procès qui se multiplient sont là pour le prouver. Déchu de la noblesse de son art, le praticien est devenu quasi officiellement un « producteur de soins ». La médecine en général, et l'acte chirurgical en particulier, tendent à devenir un produit consommable que l'on souhaite se voir livré avec garantie et service après vente. Il ne s'agit pas là d'une critique mais d'un constat. La place de l'interne de chirurgie dans la société Parallèlement, l'image que se font les internes de chirurgie, de leur propre métier a changé. Avant la chirurgie était une vie. Aujourd'hui, la chirurgie est un métier. Comme un autre. Entendons-nous bien. Ce ne sont pas les internes qui ont changé, mais la société dont ils sont tous issus et dont ils revendiquent l'appartenance. Si on se veut caricatural, la société du travail a laissé sa place à la société du loisir. Les modèles de travail à l'hôpital et de formation qu'ont connu nos professeurs et maîtres n'ont plus cours en 2003. Ils sont obsolètes, marqués par les pensées et les comportements qui régnaient quand eux-mêmes étaient internes. Encore faudrait-il qu'ils en prennent conscience. Or on a souvent l'impression qu'ils veulent imposer aux nouveaux internes les principes qu'eux-mêmes ont connus, sans tenir compte des évolutions que nous avons citées. Résultat : mettez en face un ingénieur de trente ans et un interne du même âge. Le premier est aux 35 heures ou a ses congés RTT ; il est considéré comme pièce maîtresse de son équipe et reconnu comme tel, car beaucoup plus performant que ses aînés dans certains domaines ; son salaire est 1,5 à 2 fois plus élevé que celui de l'interne qui travaille quant à lui 80 heures hebdomadaires et est responsable quand ça arrange (« cheville ouvrière » du service taillable et corvéable à merci), éternel petit étudiant quand ça arrange. Moralité : « finalement, faut être un peu con pour faire chirurgie ! ». C'est la phrase que m'a envoyée dans les gencives, le sourire au lèvres, mon voisin de palier, ingénieur chez Sun Microsystem et de trois ans mon cadet. Tout est dit. Pour faire chirurgie aujourd'hui il faut être un con. Un pauvre type dans la société, quoi. La vocation chirurgicale du troisième millénaire : une vocation rationnelle De tous temps, le désir de pratiquer une activité professionnelle, au delà de la vocation, a été fondé sur le rapport bénéfices/investissements. Nous l'avons dit, la chirurgie a perdu de son prestige et de son caractère exceptionnel, elle est devenue un métier à part entière. Ce faisant, elle se doit désormais d'obéir aux critères de tous les autres métiers en termes de bénéfices/investissements, sous peine de réduire à néant les vocations. Il faut compter au minimum 13 ans d'études pour devenir chirurgien (6 ans d'externat, 5 ans d'internat et au moins deux ans d'assistanat). Il s'agit là du plus long cursus connu jusqu'à ce jour en France. Un chirurgien présente un niveau d'expertise et de technicité qui dans son domaine vaut largement celui d'un 11 diplômé de grande école. Un chirurgien présente également un niveau de responsabilité directe sans équivalent, que ce soit l'orthopédiste posant une prothèse de hanche ou le chirurgien cardiaque effectuant un remplacement valvulaire. Passons sur la pénibilité et les nuits de gardes passées au bloc opératoire. Passons également sur les risques de contamination encourus avec l'hépatite C et le SIDA. Sur tous les critères, formation, technicité, responsabilité, pénibilité, risque, le chirurgien se doit de s'investir plus que dans tout autre métier. On ne pourra pas (on ne pourra plus) susciter de vocation si pour de tels engagements, on n'offre pas en retour une reconnaissance proportionnelle et en rapport avec les autres secteurs d'activité économique. Et qu'on arrête de dire que l'interne pourra se rattraper plus tard. Dans quel système économique rémunère-t-on un individu en dessous de la valeur de son travail sous prétexte qu'il gagnera mieux sa vie plus tard ? Pour mémoire, un interne de chirurgie en quatrième année d'internat et travaillant 80 heures hebdomadaires perçoit 1980 € (12 987 Fr.) de traitement brut de base et 7,80 € (51 Fr. environ) de l'heure la nuit en garde. A titre de comparaison, une employée de maison est rémunérée 7,62 € (50 Fr.) nets de l'heure diurne… Malgré tout, certains candidats frappent encore à la porte de la chirurgie. Et là un nouvel écueil les attend : la chirurgie hospitalière. Chirurgien à l'hôpital : roi du pétrole ou roi des cons ? Ce qui est étonnant chez les internes, ce sont les paradoxes qui les habitent et les rendent déroutants. Par exemple, 80 % environ d'entre eux s'installent en libéral à la fin de leur cursus. Normal, les places sont chères à l'hôpital, me direz-vous. On ne va tout de même pas recruter tout et n'importe quoi ! Seulement le paradoxe, en la matière, tient au fait que si l'on observe les désirs et aspirations des internes, on s'aperçoit que 80 % d'entre eux ne rêvent que d'une chose à la fin de leur internat, quitter au plus vite cet hôpital qui les insupporte, alors même que près de la moitié envisageait comme possible de rester dans le secteur public à l'heure des premiers pas dans les services. Les sirènes de l'hôpital public, pas les harengs L'hôpital public présente quelques atouts. Tout d'abord, il offre une activité salariée, gage pour certains de sérénité et de sécurité. De plus, il permet en général de travailler dans un cadre multidisciplinaire, caractère fort appréciable à l'heure où les spécialités deviennent de plus en plus aiguisées. Il permet également de bénéficier d'un plateau technique digne de ce nom, notamment en termes d'imagerie et de réanimation. Ceci appelle d'ores et déjà une remarque : cet hôpital public susceptible d'attirer à lui les plus jeunes correspond à la description d'un Centre Hospitalier Universitaire ou d'un Centre Hospitalier Général référent dans le bassin géographique où il est implanté. Pour ce que nous en connaissons, les hôpitaux de Chambéry, d'Annecy, de Valence répondraient à ces critères ainsi bien sûr que le C.H.U. auquel ils sont rattachés. En revanche, les hôpitaux tels que Saint Jean de Maurienne, Saint Julien en Genevoix, Aix les Bains, La Mûre, Rives, Crest, Die, bref tous ces petits hôpitaux où l'activité est réduite rebutent. Le chirurgien qui y exerce présente l'image d'un praticien voué à la sclérose et au déclin, marqué de ce sceau indéfinissable qui le rend non reclassable dans une structure plus dynamique. En d'autres termes, si les internes peuvent être attirés par certaines structures hospitalières publiques, ils rejettent de façon définitive ces trous à rats qui vous rendent pestiféré tendance dépressif. Les orques de l'hôpital public Si les hôpitaux publics présentent quelques avantages, ils sont également pourvus d'un certain nombre d'oursins qui, à la longue, vous rendent allergique. Au premier rang d'entre eux se trouvent les conflits permanents. Soigner prend parfois l'allure d'un combat perpétuel. Le patient ne va pas bien, il nous faut rapidement une échographie. Oui, mais il n'y a pas de brancardier pressé. Alors l'interne brancarde… Il n'y 12 a pas assez d'infirmières au bloc des urgences pour instrumenter ? Qu'à cela ne tienne, on trouvera bien deux internes : l'un sera premier aide pendant que l'autre fera l'I.BO.D.E…
Allô, c'est toi l'interne d'astreinte ? Le patient a mal à la poitrine.
Eh bien, faites-lui un E.C.G., j'arrive.
Ah ben nan, les E.C.G., on les fait pas ! Pourtant l'électrocardiogramme est inscrit au décret des gestes infirmiers… Bon j'ai fait l'E.C.G., je dois redescendre aux urgences qui viennent de m'appeler.
Pendant ce temps, chère infirmière, faites des gaz du sang pour compléter le bilan, je crains une embolie pulmonaire.
Ah ben nan, les gaz on les pique pas, on sait pas faire ! Et pourtant c'est encore un acte inscrit au décret des gestes infirmiers… Et à la fin du mois l'infirmière est parfois mieux payée que l'interne. Soupir. Je passe sur les manipulateurs radio. Miroir, mon doux miroir, parle-moi de hiérarchie et d'autorité. Le second facteur répulsif de l'hôpital public réside dans l'absence de distinction entre ceux qui travaillent et les autres. Que l'on soit un acharné du boulot ou le roi des planqués, il n'y a aucune différence. Alors à quoi bon se motiver ? Autre facteur peu engageant de l'hôpital public : les gardes. L'urgence chirurgicale constitue pourtant une activité des plus intéressantes. Oui mais voilà, travailler la nuit et 24 heures d'affilée au moins une fois par semaine pendant toute sa vie, ce n'est pas forcément un must. Et ce d'autant plus que tous les praticiens ne se confèrent pas aux obligations de leur statut. L'hôpital public a lui aussi ses nobles avec leur contingent de privilèges. N'ayez crainte, l'interne docile a été, l'interne docile il sera ? Eh bien non. Et vive le repos de sécurité qui permet de normaliser les tours de garde et d'envisager toute une carrière hospitalière avec des gardes devenues de ce fait parfaitement acceptables. Il est un dernier élément à évoquer, particulièrement délicat. Les médecins étrangers à diplôme extra-communautaire. Restons directs. Pour devenir chirurgien des hôpitaux, pour ceux qui ont fait leurs études en France, il faut d'abord passer le cap du concours de première année (10 % de réussite seulement), franchir six ans plus tard l'obstacle du concours de l'Internat (350 places de chirurgie environ sur 1850 postes offerts, 4000 candidats en lice, faites vos calculs) et ensuite passer le concours de praticien hospitalier. L'un de mes amis assistants s'est présenté l'année passée à ce dernier concours. Pas celui réservé aux anciens assistants - chefs de clinique, non, l'autre ouvert à tous et en particulier aux praticiens adjoints contractuels. Sur une quarantaine de candidats, il était le seul issu du concours de l'Internat. Serait-ce par hasard plus facile de devenir chirurgien hospitalier quand on n'a pas réalisé son cursus en France ? La question reste posée. Epilogue : qui suis-je ? David VOIRIN, interne en chirurgie digestive à Grenoble, actuellement en septième semestre. Titulaire du Diplôme Inter - Universitaire (D.I.U.) de Transplantation d'Organes et de Tissus, du Diplôme d'Etudes Approfondies (D.E.A.) de Modèles et Instruments en Médecine et Biologie (projet de recherche : chirurgie des tumeurs du foie assistée par ordinateur). Actuellement inscrit au D.I.U. de Chirurgie Endocrinienne et Métabolique. Services rendus : ancien vice-président de l'Inter - Syndicat National des Hôpitaux de Faculté (I.S.N.I.H.) ; ancien président des internes de Grenoble. Ce que je déteste : entendre la ritournelle « ah, les internes, c'est plus ce que c'était ! Ca veut plus bosser ! » Ce que je souhaiterais : devenir chirurgien hospitalier dans un établissement qui en vaut la peine. Naïf ? Non. Idéaliste ? Peut-être. On a le droit de rêver. Pugnace ? Oui, et même coriace ! Mais pas masochiste… 13 I) POURQUOI LA CHIRURGIE FRANCAISE EST-ELLE EN CRISE ? A) La crise de la chirurgie privée La chirurgie privée vit une crise de confiance. Cette crise est multifactorielle. Elle révèle une modification profonde de la profession dont le caractère libéral est de moins en moins net, le poids des responsabilités de plus en plus pressant, une reconnaissance du service rendu au malade de plus en plus absente . La relation médecin/malade a perdu une grande part de sa place au profit du rôle de technicien qu'est devenu le chirurgien. Mais cette crise paraît surtout ancrée en profondeur et l'ensemble de la profession vit mal la dégradation progressive du statut social du chirurgien, ses contraintes professionnelles en décalage avec les nouvelles aspirations des chirurgiens comme de chacun de nos concitoyens. La chirurgie n'était pas un métier, elle était un art que l'on faisait par vocation. La difficulté pour la profession est de passer de ce statut particulier à celui d'une organisation professionnelle, structurée, efficace, organisée et rémunérée pour les services rendus aux usagers, mais de plus en plus exposée aux risques du métier source d'une judiciarisation mal vécue par les chirurgiens. Dans une famille médicale, l'image du père chirurgien n'est plus le modèle à atteindre mais le chemin à éviter. Comment s'étonner de la désaffection croissante pour les carrières médicales dont la chirurgie fait les frais. 1. L'image du chirurgien a été dévalorisée Le chirurgien libéral n'est plus un nanti. Il est soumis à des contraintes de plus en plus nombreuses envers les malades en raison de la continuité des soins et des niveaux d'exigence, avec les caisses pressées par la rigueur budgétaire, source de litiges incessants, les avocats saisis par les familles. Le malade a abandonné son rang de patient pour accéder au rang de client avec ses exigences. Le devoir d'information du malade est devenu une priorité, réduisant d'autant le différentiel soignant soigné. Avec internet le malade peut voir par avance sur certains sites chirurgicaux l'intervention qu'il doit subir. Une obligation de résultat s'est progressivement imposée et finalement substituée à une obligation de moyen, contraignant le chirurgien au « zero defect » difficile à atteindre. En cas d'échec, la compassion ne suffit plus. Le malade a droit à réparation ce qui explique la judiciarisation de la profession. Toutes ces évolutions ont modifié l'image du chirurgien. Tantôt présenté comme un héros par les médias lorsqu'il invente une nouvelle technique, tantôt présenté comme un irresponsable lorsqu'il est traîné devant les tribunaux. Le poids des responsabilités de plus en plus nombreuses, sans contre partie, est une des sources de la crise actuelle de la chirurgie française. Les honoraires élevés d'une minorité de chirurgiens exerçant des spécialités chirurgicales mieux rémunérées entretiennent l'image du chirurgien nanti. Cette image n'est plus celle de l'ensemble de la profession dont les hyper spécialisations ont conduit à des disparités et à des métiers très différents. Il faudra donc aider à reconstruire une nouvelle image du chirurgien du 3ème millénaire : c'est un technicien de haut niveau, clinicien et responsable de ses actes, humaniste à l'écoute des souffrances, œuvrant dans l'intérêt des malades et gestionnaire du système de soin dans lequel il évolue. 2. Les revenus non proportionnés à la pénibilité de la tache Sur l'étude de la DREES, les revenus des chirurgiens analysés entre 1993 et 2000, et leur pouvoir d'achat ont diminué de 0,2% alors qu'ils augmentaient dans la plupart des spécialités médicales. Dans la pratique la baisse du pouvoir d'achat paraît beaucoup plus importante. Le 14 revenu libéral par chirurgien était pour 2000 en moyenne de 93 309 euros net. Le volume moyen de l'activité des chirurgiens a augmenté par an de 2%, alors que les tarifs n'augmentaient que de 0,4%. Les honoraires ont augmenté de 3,3% essentiellement grâce aux dépassements d'honoraires qui augmentaient de 7% par an. Les dépassements d'honoraires représentent 20,9% des revenus des chirurgiens en 2000 contre 16% en 1993, illustrant le désengagement progressif de l'Assurance Maladie. Nous comprenons facilement que seuls les chirurgiens en secteur 2 ayant accès au dépassement d'honoraire ont pu amortir la baisse de leur pouvoir d'achat. On observait donc une évolution différente des deux secteurs. En secteur 1, la seule possibilité de couvrir des charges en constante augmentation était d'augmenter le volume d'activité, facilité par la pénurie de chirurgiens et la concentration des activités dans des centres chirurgicaux obligés à faire face à une demande croissante. Le rythme de vie des chirurgiens tout particulièrement en secteur 1 est devenu rapidement insupportable pour ces praticiens et explique en partie les raisons de la crise. Plus de 70 heures de travail par semaine, des tâches toujours plus nombreuses et toujours le même sentiment d'incompréhension. En secteur 2, l'accroissement des charges pouvait être compensé par une majoration des honoraires que les praticiens calquaient sur l'augmentation des charges professionnelles. On comprend donc facilement que les problèmes sont différents au sein d'une même spécialité selon le secteur d'activité et la région d'installation. 3. Le Kc n'a pas évolué depuis 8 ans (figure 1) Les chirurgiens sont convaincus de faire un métier qui n'a pas été revalorisé. Parmi les lettres clés, dont l'évolution a été analysée depuis 1960, le K, Kc, Z n'ont pas augmenté depuis 40 ans. En proportion, le C et le Cs ont été multipliés par 10 pendant cette même période (figure 2). L'évolution des revenus chirurgicaux s'est faite par la progression des actes de consultation communs à toutes les spécialités et non par la progression de la lettre clé spécifique à la chirurgie le Kc (figure 2). L'évolution des revenus s'est surtout faite par une multiplication des actes opératoires (avec des indications parfois discutables) au prix d'un sacrifice de la vie privée ou familiale. Quand on sait le peu d'évolution de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) pendant cette même période ou l'on voyait apparaître de nouvelles spécialités chirurgicales, on comprend que les spécialités chirurgicales d'origine que sont la chirurgie générale et viscérale et l'orthopédie traumatologie, soient aujourd'hui au cœur de la crise. Les chirurgiens ne se reconnaissent plus dans la NGAP, base conventionnelle de leur rémunération totalement obsolète eu égard aux interventions réalisées. De nombreux actes ne sont pas répertoriés et sont cotés par assimilation, source de nombreux conflits avec les caisses. Le meilleur exemple est l'apparition de la chirurgie laparoscopique au début des années 90, et les nombreux litiges sur le K40/2 qui a conduit à de nombreux procès au tribunal administratif des affaires sociales. Le rétablissement de la confiance entre les tutelles et la profession chirurgicale permettra seul d'apporter la sérénité indispensable à l'exercice de cette profession. Car la chirurgie n'est plus un art, elle est devenu un métier technique et très réglementé. La CCAM (classification commune des actes médicaux) devrait corriger ces inégalités. Mais la CCAM entraînera-t-elle une revalorisation des actes chirurgicaux ? 4. Augmentation des charges professionnelles C'est le poste budgétaire qui a le plus augmenté. Les charges sont composées des cotisations sociales personnelles, des frais de personnel, des loyers, de l'achat de matériel chirurgical souvent à la charge du chirurgien, de la redevance aux cliniques, des impôts et taxes sur l'activité (TVA, taxe professionnelle, CSG, CRDS….). Pour l'ensemble de la profession, les charges ont eu une progression constante de 3,6% par an durant les 8 dernières années. 15 Plus récemment la majoration injustifiée des primes d'assurance en responsabilité civile, multipliées par 3 et parfois par 6 dans certaines spécialités chirurgicales a contribué à la dégradation du climat social dans la profession. En 2000, le poids des charges des chirurgiens était de 46,2%. Dans l'enquête effectuée par l'UCF (Union des Chirurgiens Français) les charges sont en moyenne de 49% fin 2001. Elles pèsent moins sur les revenus élevés proportionnellement. L'augmentation début 2003 des primes d'assurance en responsabilité civile risque d'amputer le pouvoir d'achat des spécialités chirurgicales en secteur 1 de 25%. L'augmentation des sinistres ne justifie pas une telle majoration des primes. Les chirurgiens se sentent otages d'un « bras de fer » entre assureurs et pouvoirs publics. Leur impuissance est totale. 5. Judiciarisation de la profession Le chirurgien est tenu à une obligation de moyens. De plus en plus, il est tenu à une obligation de résultat tant la pression des malades est forte. En tant que client, le malade est devenu un consommateur de soins. Les exigences ne sont plus les mêmes. Les chirurgiens ont pris en compte cette mutation. La chirurgie est devenue une discipline normative dans l'intérêt des malades, pour les soustraire au risque de complication. Toutes les normes nouvelles imposées par la France ou par l'Europe ont été mises en place sans contre partie. Certaines décisions de justice dont « l'arrêt Perruche »provoquent l'inquiétude des professionnels médicaux. Elles risquent surtout d'entraîner des conséquences graves en matière de santé publique. En théorie, ces décisions sont guidées par le souci de diminuer les risques encourus par les malades. En pratique, les dérives sécuritaires et la poursuite obsessionnelle du risque zéro apparaissent démagogiques. On est en droit de se demander si le souci principal est bien la protection des malades ou celles des politiques qui après avoir refusé d'être coupables n'acceptent plus d'être responsables. Cette situation risque de devenir rapidement intolérable pour le corps médical, elle va surtout entraîner de très graves conséquences pour les malades et pour le coût de la santé. 6. Une pénibilité incompatible avec la qualité de vie Les activités de gardes et astreintes, la permanence des soins sont des contraintes incompatibles avec la solitude du chirurgien libéral. Le chirurgien est seul avec sa conscience face aux problèmes rencontrés, il assure la continuité des soins seul ou en partage avec un associé. Il n'est pas rare qu'un chirurgien soit d'astreinte un jour sur deux et deux week-ends par mois toute l'année. Il y a dix ans, le nombre de chirurgiens en formation dans les CHU permettait aux chirurgiens libéraux de trouver des remplaçants lorsqu'ils partaient en vacances. Ce n'est plus le cas aujourd'hui et même au prix de réorganisations avec des confrères dans une même ville, les chirurgiens ont de plus en plus de mal à se faire remplacer. La pression physique de la continuité des soins est majorée par la pression psychologique des suites opératoires même lorsque le chirurgien n'est plus administrativement ou légalement d'astreinte. Le chirurgien a souvent plus besoin d'une récupération psychologique que physique. Cette contrainte commune à la chirurgie publique et privée, reflet direct de la relation médecin malade et de la responsabilité du chirurgien dans l'acte qu'il a réalisé, est cependant plus lourde pour le chirurgien libéral en prise directe avec les malades et les familles. Le nombre d'heures de travail, l'astreinte, le poids des responsabilités, le poids des contrôles, l'augmentation incessantes des charges, une rémunération totalement inadaptée : tous les facteurs d'une crise grave de la profession sont réunis et menacent le système de soins libéral si des solutions en profondeur ne sont pas trouvées au plus vite. 16 7. Evolutions technologiques La chirurgie est devenue de plus en plus technologique et de moins en moins agressive. Son environnement s'est modifié par les progrès incessants de l'imagerie, par le glissement des frontières entre spécialités (radio et cardiologie interventionnelle) et surtout par la raréfaction de ses indications qui n'ont été qu'incomplètement compensées par de nouveaux besoins chirurgicaux. Qu'il s'agisse de la chirurgie endoscopique pour la chirurgie viscérale, générale ou l'urologie, de la robotique pour l'orthopédie ou de la chirurgie endovasculaire, pour la chirurgie vasculaire, la plupart des spécialités chirurgicales ont bénéficié des nouvelles technologies. Ce n'est donc pas une moindre attractivité technique que rencontrent les spécialités chirurgicales. On pouvait penser qu'avec la chirurgie laparoscopique, la chirurgie générale et viscérale aujourd'hui sinistrée intéresserait les jeunes générations de chirurgiens. On voit aujourd'hui qu'il n'en est rien. L'intérêt technique du métier n'a pas compensé les handicaps professionnels et leur retentissement sur la qualité de vie du chirurgien. 8. La crise des structures Il est loin le temps ou le chirurgien travaillait toute sa vie dans la même clinique. Le chirurgien doit savoir s'adapter. Les nombreux regroupements de cliniques survenus depuis 1996, date de création des ARH, ont contraint certains chirurgiens à changer d'établissement ou de mode d'exercice. La précarité financière de plus de 300 établissements privés en France inquiète les chirurgiens qui voient leur outil de travail menacé. L'enquête de la FHP sur 134 établissements MCO montre que malgré une activité croissante de 4,8% par an, 52% de ces établissements sont en déficit contre 30% en 2000. (Quotidien du médecin, 30 Octobre 2002) Les spécialités les moins rentables (chirurgie viscérale et digestive) sont délibérément abandonnées par certains établissements. Dans d'autres, les chirurgiens viscéraux dont les actes techniques sont souvent septiques, longs et moins bien côtés, ne disposent de blocs opératoires que lorsque les autres spécialités ont terminé leur programme opératoire. Comment ne pas comprendre le découragement des chirurgiens travaillant dans de telles conditions ? 9. Des événements récents majorent la perte de confiance Trois événements récents ont contribué à la dégradation rapide du climat qui règne parmi les chirurgiens libéraux. a) Le problème des assurances Le retrait non annoncé des compagnies d'assurance au lendemain de la loi du 4 Mars 2002 sur le droit des malades et les inquiétudes légitimes des professionnels exposés à forte responsabilité (chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes) a augmenté la tension dans la profession. Les problèmes professionnels sont devenus le thème de conversation quasi exclusif des congrès chirurgicaux. Les syndicats retrouvent toute leur force pour canaliser le mécontentement en vue de sortir de l'impasse. Si le chirurgien en secteur 2 peut répercuter sur ses honoraires les sur primes d'assurance, il n'en est pas de même du chirurgien en secteur 1. Certes, la prise en charge par l'assurance maladie des 2/3 de la prime d'assurance fait partie de la négociation conventionnelle. Mais face à quelle contre-partie ? Toujours plus de responsabilité chirurgicale et toujours mo ins d'implication du patient dans le système de soin ! Cette évolution vers la judiciarisation de la profession augmente la pression psychologique des chirurgiens. Comment ne pas les comprendre ? b) Les aides opératoires La publication du décret sur les aides opératoires applicable au 1er janvier 2002 a accru légitimement les inquiétudes des chirurgiens. La professionnalisation de la chirurgie impose une professionnalisation des aides opératoires. La pénurie d'infirmières ne permettrait pas de répondre aux exigences du décret. Il était donc indispensable de mettre en place des mesures transitoires, ce 17 que le gouvernement a fait. Les aides opératoires non diplômées et ayant une ancienneté de plus de 6 ans ont passé un examen de qualification en vue de vérifier leurs connaissances. Le problème est donc momentanément réglé. Nous comprenons parfaitement les revendications catégorielles des IBODES (infirmières de salle d'opération diplômées d'état). Leur nombre doit être accru, leur rôle dans l'équipe chirurgicale doit être valorisé. Leur présence participe à l'évolution de la chirurgie vers une organisation professionnelle structurée et efficace. c) L'absence de relève chirurgicale : une démographie en panne L'absence de prospective sur les effectifs chirurgicaux depuis plus de 20 ans et l'absence de filières pour les spécialités les plus anciennes comme la chirurgie viscérale et l'orthopédie explique que dans de nombreuses régions de France, il n'y ait plus d'internes inscrits au DESC de chirurgie viscérale ou d'orthopédie. L'absence de renouvellement de la profession par une désaffection des spécialités chirurgicales à forte pénibilité est une perspective terrifiante pour les chirurgiens exerçant dans ces spécialités et peu valorisante pour les plus jeunes. Depuis bientôt dix ans, les chirurgiens qui partent à la retraite ont abandonné l'espoir de revendre leur clientèle pour conforter leur retraite. L'inquiétude est aujourd'hui plus grande pour les chirurgiens qui restent en poste que pour ceux qui partent. L'angoisse de travailler seul, de voir s'alourdir la charge de soin et de présence déjà lourde accompagne les cessations d'activité. Le désir de départ à la retraite anticipée qui gagne de nombreux chirurgiens est fort heureusement tempéré par les contraintes financières. B) La crise de la chirurgie publique Démotivation, morosité, catastrophisme, sous activité, adynamisme…tels sont les mots qui caractérisent aujourd'hui l'ambiance des hôpitaux publics. Quelles sont les raisons d'une telle situation ? 1. Considérations générales La crise actuelle n'est pas spécifique à la chirurgie, elle affecte les différents domaine de la santé, elle est le résultat de l'immobilisme d'un système qui s'est montré efficace en son temps (Loi Debré 1958) mais qui est dépassé aujourd'hui. Certains éléments récents ont accutisé le malaise concernant notre système de santé : la mise en place des 35 heures pour les soignants, les administratifs et les médecins hospitaliers alors que se greffe pour ces derniers l'application de la loi européenne sur le repos compensateur. Toutes ces mesures ont diminué le temps de travail des soignants créant ainsi le sentiment d'un incessant manque de moyens. Cependant les personnels hospitalier n'ont jamais été aussi nombreux ! Deux inspirations opposées animent la plupart des analyses et réflexions selon qu'elles émanent des médecins ou des gestionnaires : celle du "pas assez" et celle du "trop". Nous ne sommes quant à nous partisans ni de l'une, ni de l'autre, mais convaincus qu'il y a souvent "assez" mais qu'il est mal utilisé au sein d'une organisation de plus en plus dépassée. Depuis la mise en place de la loi Debré en 1958, le différentes réformes se sont avérées trop timides, insuffisamment adaptées aux évolutions sociales et technologiques récentes, si bien que l'absence d'anticipation a laissé se multiplier trop d'anomalies qui sont devenues des incohérences pénalisant lourdement notre système de santé. Le monde de la santé a connu des bouleversements liés à plusieurs facteurs : La société n'est plus la même avec l'évolution de ses approches intellectuelles, affectives et médico-légales de la maladie, les exigences croissantes vis à vis des moyens et des résultats, le vieillissement progressif de la population avec enfin l'implication incontournable des loisirs à l'origine d'une inflation saisonnière des activités de santé, ceci étant en relation avec les transferts de population lors des périodes de vacances. 18 Le pays a changé avec la transformation des réseaux de communication, la facilitation des transports et l'avènement des techniques de transmissions d'images qui devraient jouer un rôle très important dans l'avenir ; il a changé aussi avec les processus inéluctables de désertification des zones rurales. La chirurgie aussi, n'est plus la même, en devenant de moins en moins agressive et de plus en plus technologique, son environnement s'est modifié par les progrès incessants de l'imagerie, par le glissement des frontières entre spécialités. La seule attribution de moyens supplémentaires ne saurait remplacer la nécessité de stratégies nouvelles concernant l'offre de soins, mais aussi la formation des chirurgiens et les carrières des acteurs de santé confrontés pour certains à une véritable crise présente ou future de démographie. 2. Les carrières peu attractives, rigides, invitant parfois aux "démissions précoces" Les conditions de rémunération des Praticiens Hospitaliers (PH) sont satisfaisantes, elles ont été nettement améliorées en 2000, notamment avec la prime de renoncement au secteur privé. Il en est de même des conditions de retraite. Par contre ce dernier point constitue un véritable problème pour les professeurs des universités, praticiens hospitaliers (PU PH) dont la retraite n'est constituée qu'à partir du salaire universitaire alors que l'indemnité hospitalière n'est en aucun cas pris en considération. Ainsi la retraite d'un PU PH, représente approximativement 40 % du salaire de pleine activité. Cette anomalie est d'autant plus grande que la majorité du temps de travail est effectuée à l'hôpital … Si le peu d'attractivité de la carrière n'est pas uniquement lié aux conditions matérielles, plusieurs incohérences expliquent le malaise actuel :
Le statut unique dans les hôpitaux publics ne prenant pas en compte la pénibilité de certaines spécialités (anesthésie réanimation, chirurgie, gynécologie-obstétrique …).
L'absence de reconnaissance du travail, représente un manque d'incitation évident ; la mise en place de l' ARTT (aménagement réduction du temps de travail) médical et du repos compensateur aggravent encore cette situation. L'évolution se fait vers une culture "du non travail" alors que se développe la culture "de l'ARTT"… et des loisirs. Ces tendances sont plus sensibles dans certaines spécialités, plus syndiquées (anesthésie-réanimation) qui ont su anticiper et qui s'organisent aujourd'hui en fonction du contexte social.
La monotonie et la rigidité des carrières sont des réalités lourdes de conséquences. En entamant sa carrière le praticien sait que presque à coup sûr, il fera, sa vie durant, la même chose dans la même structure. Cet immobilisme se renforce de l'absence de passerelles entre les différents types d'activités. On demande à un médecin s'il est universitaire, d'être à la fois soignant, enseignant, chercheur et gestionnaire ce qui est pratiquement impossible, mais on n'envisage pas qu'il puisse être l'un ou l'autre, de façon successive, au cours de sa vie professionnelle s'il le souhaite, ce qui en outre garantirait forcément un meilleur service rendu. De la même façon un praticien hospitalier et pourquoi pas un praticien libéral qui seraient tous deux intéressés par l'enseignement, ne pourront jamais exercer cette charge en étant reconnus comme tels et c'est à un autre, qui a l'estampille originelle, (jamais remise en question) d"universitaire" que l'on va imposer cette charge alors que peut être il n'en aura ni le goût ni la compétence réelle. Cette réflexion pourrait être étendue aux domaines de la recherche clinique et/ou fondamentale. Ces carrières rigides, sans possibilité d'évolution, extrêmement cloisonnées, entraînent une "lassitude " quelquefois précoce. Seule l'ancienneté est prise en considération alors que le mérite ne l'est pratiquement jamais. Cette absence de motivation des acteurs explique le manque de réactivité de l'hôpital public. La remise en question n'est jamais effectuée. Ce climat n'incite pas à mettre en place des stratégies nouvelles utilisées en chirurgie libérale, comme la chirurgie ambulatoire. 19 3. La crise des structures a) Dans les grands hôpitaux (Universitaires ou/et généraux) L'administration hospitalière peut être caractérisée par
ses contraintes et ses objectifs, ses lourdeurs,
son comportement vis à vis du corps médical …
son inefficacité bien souvent constatée. Les contraintes financières représentent un élément incontournable. Le budget global, pondéré par le PMSI, ne se prête cependant pas aux augmentations des budgets imposés par l'apparition de nouvelles thérapeutiques coûteuses. Naturellement le directeur financier tente de récupérer certaines sommes par des restructurations qui peuvent être logiques ou non. La logique économique n'est pas toujours en harmonie avec la logique médicale. La culture administrative apportée par l'école de Rennes ne facilite pas la bonne entente entre le corps médical, le corps administratif et le corps des soignants. L'affrontement des pouvoirs médicaux et administratifs est une réalité aux conséquences graves. Le corps intermédiaire des soignants est représenté par des cadres infirmiers trop souvent éloignés du terrain. Ce corps de santé dont la mise en place a sa logique, semble trop fréquemment s'être détourné de sa mission d'organisation de soins au profit de certaines tâches plus administratives. Ces conflits ne devraient pas exister et cependant, au nom de la gestion, le corps médical s'est vu progressivement dessaisir de prérogatives et de responsabilités qui sont normalement les siennes. La perte de toute possibilité d'intervention pour un chef de service dans le choix ou l'appréciation de son personnel infirmier en est un exemple ; la trop faible représentation médicale dans le jurys de sélection des futurs cadres infirmiers en est un autre ; enfin les directeurs administratifs sont de plus en plus nombreux à considérer, et sans trop le cacher, les médecins comme de "simples producteurs de soins''. Les mots ne sont jamais innocents. Les commissions médicales d'établissement ont un pouvoir décisionnel limité, qui s'exerce dans un cadre consultatif, dépendant essentiellement de la détermination de leur président. Un trop grand nombre de choix importants leur échappe complètement. A l'inverse, la lourdeur croissante des tâches et des contraintes que l'Administration fait partager aux Médecins, paralyse de plus en plus les activités médicales sans que pour autant la rapidité et l'efficacité des décisions administratives s'en trouvent améliorées, bien au contraire. La multiplication de réunions dont l'objet et l'intérêt ne concernent pas directement les Médecins, donnent plus l'impression d'une concertation de façade que celle de confrontations constructives. La dérive des tâches extra médicales des médecins est aussi à souligner. Elle est mal perçue en raison de l'absence de retombées médicales tant sur le fonctionnement des services que de l'activité universitaire. S'ajoutent à cela des contraintes imposées par la hantise des risques sanitaires, les précautions qu'ils impliquent, et la véritable paralysie qui en découle. Ainsi peut se comprendre le découragement grandissant de certains chefs de service qui sont de plus en plus nombreux à vouloir abandonner leur fonction. Cette évolution est insidieuse, car elle tend à diluer les vraies priorités et conforter l'idée que les médecins sont au service de l'administration, de ses soucis et de ses contraintes alors que c'est l'inverse qui demeure la réalité fondamentale de tout système de santé. b) La chirurgie dans les hôpitaux dits "de proximité" pose d'autres problèmes Ces hôpitaux, trop nombreux, connaissent des conditions de fonctionnement en 2003 qui ne sont plus du tout celles qui existaient lors de leur création il y a trente ou quarante ans. Ils posent de nos jours la difficile et angoissante question de la compatibilité entre proximité et sécurité. L'évolution des techniques chirurgicales, les progrès constatés au niveau des plateaux techniques et de l'environnement du geste chirurgical font que les petites structures chirurgicales ne peuvent pas répondre, dans leur fonctionnement actuel, aux niveaux d'exigences des populations. 20 L'activité chirurgicale de ces structures est bien souvent insuffisante, conséquence d'un bassin de recrutement trop restreint ou de dysfonctionnement de l'hôpital qui perd la confiance de la population. Les équipes chirurgicales (chirurgiens et soignants) sont déstabilisées à la simple idée des restructurations et de la mise en question de leur pérennité. Les postes de PH peu attractifs, dans des petites villes peu attractives, sont souvent occupés par des chirurgiens étrangers dont la formation est inégale. Ces services de chirurgie sont souvent maintenus artificiellement en raison de pressions politiques. Leur sous activité mobilisant chirurgiens anesthésistes-réanimateurs et soignants (qui font peu et qui seraient plus utiles ailleurs) explique des coûts de fonctionnement relativement élevés et surtout une sécurité qui peut être remise en question. Les écarts se creusent, alors que notre système de santé permettait d'avoir des prestations relativement homogènes sur l'ensemble du territoire. Aujourd'hui la dégradation de certaines structures est notoire et la qualité des soins chirurgicaux risque d'être bien différente en fonction des centres et des régions géographiques considérées. Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) connaissent parfaitement les "points névralgiques" de leur région. Leur travail est à souligner : malgré les pressions politiques locales, régionales ou nationales qui freinent les restructurations, certaines maternités ont été délocalisées, certains services de chirurgie ont été fermés, d'autres regroupés autour de plateaux techniques plus performants. Des rapprochements entre chirurgiens libéraux et publics se font contre toute attente. Ces restructurations doivent impérativement être poursuivies selon des stratégies régionales. Elles sont rendues obligatoires aujourd'hui et ceci pour plusieurs raisons :
Démographie médicale de certaines spécialités (anesthésie-réanimation, chirurgie viscérale et chirurgie orthopédique et traumatologique …)
Démographie des soignants (infirmières IBODE - IADE.
La mise en place de l'ARTT soignant et médical (la mise en place du repos compensateur pour les médecins. Il est grand temps de concentrer les moyens humains et matériels là où ils sont pleinement justifiés. 4. Les contraintes du service public a) La non sélection des malades Contrairement aux structures libérales et aux structures participant au service public hospitalier (PSPH) qui choisissent les pathologies prises en charge, les hôpitaux publics subissent le poids de toutes les pathologies et s'engagent à assurer la continuité des soins, sans sélection des malades. Les exigences imposées par les urgences et certaines pathologies comme celles des patients âgés, compliquent l'organisation des soins dans les structures publiques. b) le problème des urgences Nous ne reviendrons pas sur les effets structurants du rapport STEG concernant particulièrement l'accueil des urgences gradué en SAU, UPATOU et borne d'accueil. Ces centres d'accueil de l'urgence sont organisés et animés par des médecins urgentistes qui doivent certainement voir leur spécialité reconnue. Les SAU (Service d'accueil de l'urgence) sont implantés préférentiellement dans les centres référents ou le plateau technique et en particulier les réanimations sont performantes. Certains centres font cependant exception à la règle, le plus souvent pour des raisons d'enclavement géographique (par ex. Digne dans les Hautes Alpes). De telles situations nous paraissent devoir être rapidement corrigées, elles sont souvent la conséquence de pressions politiques sans aucune justification médicale. L'urgence chirurgicale est confrontée à différentes difficultés.
Le chirurgien généraliste de jadis (prenant en charge la traumatologie osseuse comme les urgences viscérales) n'existe plus. 21
La formation des chirurgiens dans les centres hospitalo-universitaires ou les services sont spécialisés fait que cette formation est rarement en adéquation avec les exigences du terrain.
La spécialisation voire l'hyper spécialisation de la chirurgie n'est pas adaptée aux exigences globales de l'urgence, elle est cependant demandée par la population et donc par les chirurgiens.
L'urgence chirurgicale est souvent associée aux besoins chirurgicaux de la maternité. Dans les hôpitaux publics, l'urgence s'est imposée sur les activités programmées. On a remarqué dans plusieurs hôpitaux une disparité entre le nombre de chirurgiens nécessaires pour assurer l'urgence et le recrutement à froid de la chirurgie qui est nettement insuffisant. Force est d'admettre aujourd'hui que l'activité chirurgicale d'urgence n'est satisfaisante que si l'activité réglée est conséquente.
Les contraintes démographiques actuelles expliquent qu'aujourd'hui 70 % de l'urgence chirurgicale est assurée par des praticiens contractuels dont les compétences ne sont pas toujours à hauteur des situations. Ceci est particulièrement vrai dans les hôpitaux de proximité mais aussi à un degré moindre, dans les hôpitaux tête de secteur ou universitaires. C) La crise serait-elle moins aiguë dans les PSPH ? Les hôpitaux PSPH (participant au service public hospitalier) sont des hôpitaux de droit privé financés par un budget global. Ce sont des établissements à taille humaine excédant rarement 300 à 400 lits. Le mode de rémunération des chirurgiens varie d'un établissement à l'autre. Certains établissements ont des chirurgiens salariés, rémunérés sur les bases du salaire de PH plus 30% en compensation de la perte de l'activité libérale. D'autres ont des chirurgiens payés à l'acte. Certains même emploient des chirurgiens rémunérés selon les deux modes précédents selon la spécialité et l'ancienneté des contrats. Dans tous les cas, les chirurgiens sont mieux rémunérés que dans les hôpitaux publics. Les revenus intéressants proposés aux chirurgiens expliquent la qualité des praticiens qui exercent dans les établissements PSPH ou Mutualistes. Dans tous les cas, le mode de rémunération incite à l'activité. Certains établissements PSPH ont une direction médicale comme dans les centre anti cancéreux, associée à une direction administrative. L'efficacité en est renforcée. La taille de ces établissements permet de les comparer aux futurs centres de responsabilité des hôpitaux publics. Les activités chirurgicales sont marquées par l'absence de gardes dans la majorité des établissements et par des activités assez spécialisées vers certaines pathologies. Un seul écueil. Les coûts des hôpitaux PSPH seraient au moins aussi élevés que dans les hôpitaux publics. Les premières évaluations des coûts à l'activité en cours dans 40 établissements français dont certains PSPH apporteront une réponse. Un point très positif : les conditions de travail sont souvent excellentes, les personnels sont motivés et surtout, les chirurgiens se sentent considérés et mieux rémunérés que dans les autres types d'établissements ! II) LA DEMOGRAPHIE SOURCE COMMUNE DE DEMOTIVATION A) Données générales Le rapport Berland n'apporte que peu de renseignements sur la démographie chirurgicale. Le nombre total de chirurgiens en France est de 23 090, toutes spécialités confondues. Les effectifs sont représentés dans le tableau 1 extrait du rapport Berland. La féminisation touche certaines spécialités chirurgicales et les projections que l'on peut faire sur l'avenir doivent induire des corrections immédiates. Les femmes représentent 37% des médecins 22 actifs. Elles sont majoritaires chez les médecins de moins de 35 ans (56%). On sait qu'en moyenne l'activité médicale d'une femme est 70% de celle d'un homme en raison de la durée quotidienne de travail, du taux de femmes travaillant à temps partiel et des départs anticipés à la retraite. Le taux de féminisation est de 22.6% dans les spécialités chirurgicales. Il est de 5.5% en chirurgie générale, de 2.4% en orthopédie. Il est élevé en chirurgie pédiatrique 36.7%, en gynécologie obstétrique 36.1%, en ophtalmologie 43.9%, en chirurgie maxillo faciale 24.2%, et en chirurgie plastique de 21.6%. Les études de la démographie médicale font apparaître une mauvaise répartition des effectifs sur le territoire français. Certaines régions (Ile de France, PACA…) ont une densité chirurgicale double de celui des plus sous médicalisées (Centre, Picardie). Aujourd'hui, on ne manque pas de chirurgiens. Les difficultés démographiques vont apparaître dès 2005. Mais si l'on prend en compte le nombre d'internes dans les filières chirurgicales, toutes les spécialités seront rapidement sinistrées. Ce risque est d'autant plus grand que le taux de féminisation des premières années de médecine est aujourd'hui de 65%, sauf si nous imaginonsféminiser les carrières chirurgicales. L'orthopédiste de demain peut il être une femme ?…peut être aidée par un robot ? B) Données par spécialités 1. La chirurgie générale et viscérale La chirurgie dite générale n'existe pratiquement plus bien qu'il existe encore un CNU (Conseil National des Universités) de chirurgie générale et un DES de chirurgie générale. La plupart des chirurgiens généraux sont en fait des chirurgiens viscéraux qui font parfois de la chirurgie frontière : chirurgie pelvienne, chirurgie mammaire, chirurgie du cou… de manière historique, par nécessité dans certaines structures ou par nécessité économique, tant la chirurgie digestive est mal rémunérée. En France, 4757 chirurgiens généraux sont inscrits dans cette discipline et 453 en chirurgie viscérale (figure 3). Il est difficile de savoir quelles sont les activités réelles des chirurgiens inscrits en chirurgie générale car certains spécialistes ayant une compétence dans une spécialité chirurgicale peuvent apparaître en chirurgie générale. Les chirurgiens viscéraux sont plus jeunes en raison de la création plus récente de la spécialité. Le nombre d'inscrits au DES de chirurgie générale est passé de 450 en 1992 à 286 en 2002 (tableau 2). Le nombre de chirurgiens généraux, digestifs et viscéraux en formation est en diminution. Le nombre résumé dans la figure 5 montre surtout que le nombre de jeunes chirurgiens en formation est passé de 64 inscrits au DESC de chirurgie viscérale pour les 4èmes années à 15 pour les 1ère année. Comment la relève sera t elle assurée ? Les besoins de la population sont mal identifiés. Ils doivent être analysés afin qu'une modélisation similaire à ce qu'ont fait les orthopédistes permette de mieux préciser le nombre de postes d'internes à ouvrir dans la filière. Nous connaissons le nombre de chirurgiens à former pour pallier aux départs à la retraite comme le montre le tableau 4. Ce chiffre correspond-il au nombre de chirurgiens nécessaires ? Le départ à la retraite de chirurgiens polyvalents capables de prendre en charge des gestes simples de chirurgie viscérale et de traumatologie osseuse imposent des réorganisations du personnel chirurgical dans les hôpitaux généraux. Les nouvelles normes d'horaires de travail avec le repos de sécurité et les 48 heures de travail hebdomadaire garde comprise définissent le niveau minimum des équipes chirurgicales pour faire fonctionner un secteur chirurgical soumis à la permanence des soins. Cet effectif minimum est constitué de deux équipes chirurgicales, l'une prenant en charge le mou l'autre le dur. Chaque équipe doit être composée d'au moins 4 chirurgiens. C'est dire les difficultés prévisibles de fonctionnement des petits hôpitaux généraux et des petits établissements privés qui ne pourront satisfaire ces exigences qu'au travers des regroupements d'hôpitaux publics 23 et de partenariats public privé. Le chirurgien ne peut plus travailler seul. Il doit faire partie d'une équipe chirurgicale ou mieux médico-chirurgicale comme cela se passe dans les grands centres hospitalo-universitaires. 2. La chirurgie orthopédique Le rapport Berland fait état de 1693 chirurgiens orthopédistes et traumatologues. Le Syndicat National de Chirurgiens Orthopédistes (SNCO) a fait une étude de la démographie chirurgicale dans la spécialité. L'étude s'est appuyée sur plusieurs sources : l'enquête SOFCOT de 1999 sur l'état ostéo-articulaire de la population française de plus de 18 ans, l'étude de la démographie médicale effectuée en Rhône-Alpes, les données d'une enquête de pratiques effectuée parmi les membres du syndicat en 2000. Le nombre de chirurgiens orthopédistes recensés était en 1998 de 2400 (1800 spécialistes et 600 ayant la compétence d'orthopédie). La répartition sur le territoire est inhomogène, allant de 4,4 pour 100 000 habitants dans l'Ile de France à 2,1 en Haute et Basse Normandie et 2 pour la région Centre. Sur cette même année, 2 300 000 interventions de chirurgie orthopédique ont été réalisées. L'activité moyenne d'un chirurgien orthopédiste est de 11 heures par jour, 5,5 jours par semaine pendant 46,5 semaines annuelles travaillées. Le nombre actuel d'orthopédistes en formation est de 80. La prise en compte des 35 heures dans les hôpitaux publics et du repos de sécurité avec intégration du temps de garde dans le temps de travail a modifié les besoins en chirurgiens orthopédistes pour les années à venir. Le déficit en chirurgiens orthopédistes est présenté dans le tableaux 5 et 6 ainsi que les corrections à apporter sur le nombre d'orthopédistes à former jusqu'en 2010. Ce besoin passerait de 92 chirurgiens en 2002 alors que seuls 80 seront formés à 219 en 2010. Cette enquête souligne l'urgence des mesures à prendre dès cette année pour répondre à ces exigences réglementaires. A-t-on différencié les exigences de la chirurgie orthopédique réglée et celles de la traumatologie osseuse d'urgence encore trop souvent délaissée ? 3. La chirurgie vasculaire Le nombre de chirurgiens vasculaires est de 303 chirurgiens vasculaires dans le rapport Berland. Il y a de plus 180 chirurgiens thoraciques et cardiaques. Le collège de chirurgie vasculaire a fait une enquête pour recenser les chirurgiens vasculaires en exercice et en formation. Il y a 536 chirurgiens vasculaires en exercice et 88 chirurgiens vasculaires en formation. Il existe des disparités régionales importantes comme on peut le voir sur le tableau 7. La répartition est assez homogène sur l'ensemble du territoire français. Par contre, les chirurgiens en formation ne sont pas répartis de manière superposable à celle des chirurgiens en exercice. Le pourcentage de chirurgiens en formation par rapport aux chirurgiens installés varie de 8% pour la région Sud (Marseille, Montpellier, Nice) à 29% pour la région Nord-Est (Besançon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg). La continuité des soins en chirurgie vasculaire dont 30% de l'activité correspond aux urgences, justifie que la chirurgie vasculaire soit assurée par un groupe d'au moins 3 chirurgiens. La population de référence pour ce trinôme chirurgical serait en théorie de 120 000 habitants. 4. L'urologie Le nombre de chirurgiens urologues est de 436 dans le rapport Berland. Il est de 996 pour la société d'urologie car beaucoup de chirurgiens urologues sont inscrits en chirurgie générale. Les urologues sont répartis pour 75% d'entre eux en secteur libéral, 12% en CHG et 13% en CHU. Le nombre d'urologues en formation est de 10 à 12 par an alors que les besoins estimés sont de 30 urologues par an. Pour satisfaire le remplacement des départs à la retraite, il faut former 11 urologues par an jusqu'en 2005, 19 de 2005 à 2010, et 35 par an jusqu'en 2025. Le solde se négativera à partir de 2010 si des corrections ne sont pas apportées. 24 Les urologues estiment qu'il faut en moyenne 1 urologue pour 60 000 habitants. Le chiffre de 1,5 urologue pour 10 000 habitants parait aujourd'hui acceptable aux responsables de la spécialité. Les urologues travaillent déjà en groupe de 6 ou 8 praticiens exerçant chacun une hyper spécialisation telles que l'andrologie, la cancérologie… Pour comparaison, les urologues allemands sont organisés différemment en urologues médicaux (5000) et chirurgicaux (1000). Un creux démographique est donc à prévoir si des corrections ne sont pas apportées rapidement. La spécificité médico-chirurgicale de l'urologie qui maîtrise l'ensemble de la discipline apparaît aujourd'hui comme une force attractive pour les jeunes internes en formation intéressés par la chirurgie du mou. 5. L'ophtalmologie Le nombre d'ophtalmologues est de 5280 dans le rapport Berlan. La moyenne nationale est de 8,94/ 100 000 habitants avec des variations régionales importantes de 1 à 10 selon les régions. Les prévisions démographiques permettent d'entrevoir une chute considérable du nombre d'ophtalmologistes à 2938 d'ici 2020 si des corrections ne sont pas apportées (tableau 8). Parmi les pistes de travail pour augmenter le temps chirurgical parmi les ophtalmologistes, il y a la validation et la reconnaissance des optométristes pour assurer la prise en charge des troubles de la réfraction. On doit donc évaluer les besoins réels en ophtalmologistes en tenant compte de ces corrections et de l'évolution des besoins dans la discipline en fonction des besoins de la population. La cataracte est l'acte chirurgical le plus souvent réalisé en France avec 400 000 interventions en 2002, le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale. Le vieillissement de la population va modifier les pathologies ophtalmologiques en raison du nombre d'affections touchant les personnes agées que sont la cataracte, le glaucome et la dégénérescence maculaire. La société d'ophtalmologie est en train de réaliser un travail prospectif de la profession pour définir en fonction des besoins de la population, le nombre de praticiens à former dans cette discipline. C) Etat de la chirurgie en Europe La densité médicale française se situe dans la moyenne des densités européennes (332 médecins pour 100 000 habitants). Il n'en est pas de même de la densité chirurgicale. En France, il y a environ 90 chirurgiens généraux par million d'habitant (figure 4 et 5), comme aux Pays Bas, mais 2,5 fois moins qu'en Belgique, en Allemagne, en Espagne ou en Suède. En Europe, le nombre de chirurgiens généralistes est 3 à 5 fois plus élevé que le nombre d'ORL ou d'Ophtalmologues (figure 6 et 7). En France, le nombre d'Ophtalmologues est le même que le nombre de chirurgiens généraux, ce qui témoigne d'un déséquilibre . L'analyse effectuée dans le cadre de l'UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) montre que le nombre de chirurgiens généraux en formation est en France de 10 pour 10 millions d'habitants, alors qu'il est dix fois plus élevé en Grèce, 5 fois plus élevé en Allemagne, Italie, Belgique ou Portugal (figure 8). Le nombre d'internes en formation en France est identique à celui des Pays Bas. Par contre il existe un déséquilibre au dépend des disciplines sinistrées que sont la chirurgie viscérale et l'orthopédie (les hollandais forment 3 fois plus de chirurgiens que nous dans ces disciplines). Le pays d'Europe le plus sinistré est la Grande Bretagne, ce qui explique les listes d'attentes et l'exode des malades qui le peuvent vers des pays frontaliers dont la France. La prospective de la chirurgie française s'est aggravée en 1999 lorsque le nombre de postes de chirurgiens au concours d'internat a été réduit de moitié au profit de la gynécologie-obstétrique. Les jeunes internes disent que la chirurgie est une discipline qui les intéresse mais que certains d'entre eux auraient souhaité choisir la chirurgie mais n'ont pas pu par manque de postes ouverts. 25 Le Royal College of Surgeons a évalué les besoins annuels en chirurgien en fonction des spécialités (Tableau 9). Ces besoins théoriques ont été évalués à partir des besoins de la population, de l'évolution des spécialités, des modes d'exercice et des rythmes de travail futurs, des listes d'attente (spécificité britannique). Ces besoins sont présentés dans le tableau On peut constater que les besoins en chirurgiens dits généraux sont identiques à ceux des orthopédistes (1/25 000 habitants). Ils sont de moitié inférieurs au nombre de chirurgiens généraux existants en France. Par contre le nombre d'orthopédistes paraît correspondre au nombre d'orthopédistes en exercice dans notre pays. La comparaison des spécialités chirurgicales dans les différents pays d'Europe est difficile à faire en raison de l'ambiguïté de la chirurgie générale. Par exemple, en Espagne ou Grande Bretagne, la chirurgie vasculaire est incluse dans la chirurgie générale. En France, certains urologues, traumatologues sont inscrits en chirurgie générale. III) L'ANESTHESIE FACTEUR LIMITANT DE L'ACTIVITE CHIRURGICALE ? En dehors de certains gestes de chirurgie qui peuvent être effectués sous anesthésie locale par le chirurgien lui-même, tout acte chirurgical nécessite une anesthésie. Certains gestes non chirurgicaux nécessitent une anesthésie (endoscopies, gestes per-cutanés…) et ont récemment augmenté les besoins d'anesthésistes-réanimateurs au détriment parfois des plages disponibles pour les actes chirurgicaux. Il existe un lien étroit existe entre ces deux disciplines totalement indissociables. L'enquête de la Société française d'Anesthésie Réanimation apporte des éléments chiffrés sur l'anesthésie-réanimation. Il y a en France 8876 anesthésistes en exercice. Le nombre de médecins anesthésistes a augmenté jusqu'en 1999. La masculinisation de la profession s'est accentuée contrairement à la population chirurgicale qui s'est féminisée. Le taux de femmes exerçant la profession est de 35,7%. La densité médicale est de 14,75 anesthésistes pour 100 000 habitants avec un âge moyen de 45,9 ans. Cette densité varie selon les régions de 11,2 pour le nord à 19,8 pour la région PACA. Au sein d'une même région, les écarts existent entre départements avec une densité de 40,1 pour Paris à 6,8 pour la Lozère. Le nombre d'anesthésistes réanimateurs par chirurgien est de 2,8 au plan national. Les anesthésistes réanimateurs se consacrent principalement au soin, seuls 7,9% d'entre eux ne font plus d'anesthésie ; 56% d'entre eux font de la réanimation. Les gardes et astreintes concernent 94% des anesthésistes dont 44,6% prennent des gardes sur place. Surtout sur les petits établissements, les astreintes mensuelles sont nombreuses de 6 à 8 en moyenne et 11% d'entre eux ont 11 astreintes mensuelles. Pour ceux qui font des gardes sur place, le nombre est de 3 à 5 par mois ; 57% d'entre eux souhaitent s'arrêter à 60 ans ou avant. Les médecins étrangers sont peu nombreux 174 surtout en raison du barrage linguistique. S'il ne paraît pas y avoir de danger en terme de démographie dans l'immédiat, les besoins ne seront pas les mêmes à l'horizon 2010. Le nombre d'anesthésistes en formation était de 700 par an jusqu'en 1987, date d'arrêt des CES. Il a été de 150 par an ces 5 dernières années. Le maximum des besoins se fera sentir dans les années 2015 ou 500 anesthésistes partiront à la retraite chaque année. Vue la durée de la formation (12 ans en moyenne), les mesures doivent être prises rapidement pour éviter un trop grand déséquilibre. Les anesthésistes souhaiteraient que les problèmes démographiques ne soient pas utilisés par les pouvoirs publics pour réduire les activités chirurgicales et limiter ainsi les dépenses de santé. Le corps de médecins anesthésistes est associé au corps des infirmières anesthésistes (ISAR) qui sont au nombre de 7 000 en France. Les ISAR permettent d'augmenter la capacité de travail des médecins anesthésistes en modifiant les organisations et en permettant dans certaines conditions de faire fonctionner deux salles d'opération avec 1 seul médecin anesthésiste et deux ISAR. Il semble difficile aujourd'hui de considérer que les ISAR pourront prendre en charge certains types 26 d'anesthésies simples comme pour certains gestes endoscopiques. La réglementation ne le permet pas, les médecins anesthésistes y sont hostiles alors que cela se pratique dans certains pays d'Europe ou aux USA. IV) LA ROBOTIQUE ET LES EVOLUTION TECHNOLOGIQUES AURONT-T-ELLES UN IMPACT SUR LA DEMOGRAPHIE ? Les problèmes démographiques ont été réglés dans certains secteurs d'activité comme l'automobile par l'automatisation des chaînes de production animées par des robots. La chirurgie n'est pas un métier facilement automatisable même si la robotique commence à faire son apparition. La robotique et l'entrée de l'informatique dans les nouveaux appareillages chirurgicaux peuvent être schématisés en trois sous groupes. 1. Les robots chirurgicaux de démultiplication du geste Il existe actuellement deux robots de ce type sur le marché, Zeus et Da Vinci qui sont des démultiplicateurs du geste chirurgical. Les articulations intracorporelles du Da Vinci, la manipulation à distance de Zeus permettent d'entrevoir ce que peut être la chirurgie de demain. Ce sont les robots de la chirurgie du mou( viscérale, cardio vasculaire, urologie…) Mais ces robots qui peuvent laisser entrevoir des perspectives à moyen terme de télé chirurgie doivent être manipulés par des chirurgiens qui travaillent à partir de « joy sticks sur une console ». L'économie de temps chirurgical est nulle. Par contre l'économie de temps chirurgical expert peut être considérable. Les perspectives de télé chirurgie laissent entrevoir l'intervention à distance d'un chirurgien expert sur un malade opéré dans son hôpital de proximité. Le chirurgien expert effectuera le temps important de l'intervention, le reste du geste étant effectué par le chirurgien local. Techniquement, ce mode de fonctionnement peut être imaginé dans la décennie qui vient. Sa diffusion paraît illusoire dans cette même période en raison du coût des équipements (1 million d'euros). Restera à régler les problèmes de responsabilité médicale à l'heure de la judiciarisaiton de la profession. 2. La neuro navigation et l'assistance informatique Ce type d'assistance est utilisé dans la chirurgie du dur (orthopédie, neuro chirurgie, maxillo faciale, chirurgie du rachis). Le système de neuro navigation permet au chirurgien de se repérer lors de l'avancée de son geste, d'être plus précis dans l'alésage d'un fémur ou la pose de vis dans le rachis, de repérer une tumeur et ses rapports vasculaire dans le cerveau. Les gestes opératoires sont en général plus longs que dans la chirurgie traditionnelle mais plus précis (30 minutes dans la pose d'une prothèse de hanche). L'économie de temps chirurgical paraît nulle aujourd'hui. Des progrès rapides sont cependant prévisibles 3. Les gestes per cutanés Le développement de la chirurgie mini invasive, moins agressive pour le malade et de certains gestes per cutanés comme la destruction de tumeurs du foie par radio fréquence ou la pose d'endoprothèses vasculaires ou biliaires peuvent modifier les besoins chirurgicaux par glissement des tâches. Si cela peut se vérifier pour les gestes sur le foie, réalisés par des radiologues interventionnels sous repérage échographique, cela paraît peu probable pour la chirurgie vasculaire dont les chirurgiens revendiquent ces gestes per cutanés de même que certains radiologues. Pour exemple, on peut citer la chirurgie des pontages coronariens dont les indications ont largement diminué avec la mise en place de stents coronaires, par des cardiologues. 27 V) LES SOLUTIONS PROPOSEES L'analyse de la situation chirurgicale dans les secteurs public et privé permet de conclure que les deux secteurs sont en crise pour des raisons différentes. Il existe cependant un point commun à cette crise qui conditionne l'attractivité des carrières chirurgicales : le rapport investissement personnel / qualité de vie du chirurgien n'est plus acceptable. Il s'agit bien d'une crise sociétale profonde qui touche la profession. Alors que les anesthésistes qui ont rencontré il y a dix ans les mêmes difficultés ont répondu aux attentes des plus jeunes en proposant un plan de carrière mieux adapté, les chirurgiens n'ont pas évolué. Il nous paraît encore temps d'en prendre conscience et d'imaginer des solutions. Les jeunes ne font plus chirurgie par vocation. Ils font le métier de chirurgien parce qu'il est devenu un métier de haute technicité, de responsabilité et doté d'une grande efficacité thérapeutique. Pour les jeunes internes en formation, le métier de chirurgien n'est plus le centre exclusif de leurs préoccupations. C'est dire qu'il existe une vie personnelle à côté de la chirurgie, vie personnelle et familiale que beaucoup d'entre nous ont en partie sacrifiée. Si la situation paraît aujourd'hui explosive, c'est parce que de nouvelles contraintes viennent de voir le jour, rendant le métier encore plus difficile. Certaines mesures paraissent urgentes à mettre en place, d'autres demandent le temps de la concertation et de la réflexion. Le plus important est de rétablir la confiance. A) Revaloriser la chirurgie Le plus urgent est de rétablir la confiance. Des signes forts en faveur de la profession sont attendus. Ils doivent avoir pour objectif de redonner confiance aux professionnels et de renforcer leur motivation. Ces signes ne sont pas les mêmes dans le secteur privé et public. 1. Dans le secteur Privé Les chirurgiens libéraux ont le sentiment de ne pas être entendus par les pouvoirs publics et par les caisses. a) Ils disent depuis trop longtemps que la NGAP n'est plus adaptée La révision de la nomenclature qui paraît aujourd'hui achevée a trop longtemps laissé les chirurgiens dans une situation très ancienne de non revalorisation de la profession. Ce problème sera semble t il réglé au 1erJanvier 2004 avec la mise en route de la CCAM (classification commune des actes médicaux). En attendant, une revalorisation sélective des actes, doit être entreprise avant même que ne se mette en place la tarification à l'activité. Cette revalorisation touche les spécialités à forte pénibilité, forte responsabilité et dont la rémunération n'est pas proportionnelle au travail effectué et au risque encouru. C'est surtout le cas de la chirurgie viscérale dont les actes opératoires sont longs, mettent en jeu le pronostic vital et dont la morbidité post-opératoire aléatoire est plus élevée que dans les autres disciplines. La CCAM a pour objectif d'équilibrer les spécialités entre elles, de prendre en compte la pénibilité et la technicité des actes, ainsi que l'investissement en personnel et matériel nécessaires à leur réalisation. L'espace de liberté tarifaire demandé par les syndicats doit concerner non seulement les actes de consultation mais aussi les actes chirurgicaux, spécifiques à la profession. Cela explique que les disciplines médico-chirurgicales comme l'urologie, l'ORL, l'ophtalmologie aient bénéficié d'une revalorisation financière par l'intermédiaire du C et du Cs contrairement aux disciplines exclusivement chirurgicales dont les honoraires sont largement fonction du Kcc, cotation spécifique des actes chirurgicaux. On peut comprendre les hésitations à « modifier le Kcc » à quelques mois de la mise en place de la tarification à l'activité. Ce type de revalorisation n'aurait peut être pas la sélectivité nécessaire en 28 faveur des spécialités les plus en difficulté. Elle doit cependant être envisagée. La chirurgie doit pouvoir être revalorisée de manière sélective indépendamment des autres spécialités. Trop longtemps, le Kc a été disponible à toutes les spécialités. Le Kcc spécifique de la chirurgie peut être revalorisé. On peut aussi cibler une revalorisation des actes effectués en urgence (dont les modalités devront être parfaitement définies). Quand un chirurgien digestif se lève la nuit pour faire une appendicectomie, les frais engendrés par l'acte opératoire (et le paiement de l'aide opératoire) ne sont pas couverts par sa rémunération ! Comment concevoir poursuivre dans une telle direction. Associée à de nouveaux modes d'organisation, cette revalorisation permettra de réduire les cadences infernales des chirurgiens libéraux, améliorant ainsi leur qualité de vie. Les chirurgiens ne comprendraient pas un manque d'évolutivité et d'adaptabilité de la nouvelle nomenclature qui leur sera proposée face aux évolutions techniques de la profession parfois aujourd'hui imperceptibles. Ce mauvais souvenir de la NGAP hante l'ensemble des spécialités chirurgicales. Nous devons veiller à ne pas pérenniser les erreurs du passé. b) Il faut régler le problème des assurances Cette revalorisation doit prendre en compte le problème récent des primes d'assurances qui ne sont plus supportables par les praticiens exerçant en secteur 1. C'est la notion de risque aléatoire qui a induit cette dérive. On peut imaginer la création d'un « forfait risque médical » perçu pour chaque admission en secteur hospitalier public ou privé. Ce forfait serait applicable pour les différents types d'admission médecine, obstétrique et chirurgie. En rapportant le total des primes d'assurance sur une année liées à la couverture du risque de responsabilité médicale de 220 millions d'euros, au nombre d'admissions (23,5 million), le coût moyen pondéré de chaque prime serait de moins de 10 euros par admission. L'impact financier serait minime et suffisant pour couvrir les différents coûts liés à la loi du 4 mars 2002 et à la loi About. Ce coût serait pris en charge soit par le patient lui-même, soit par les mutuelle, soit par la solidarité nationale (CMU…) Cette mutualisation qui repose sur les malades ne peut en aucun cas se substituer à la nécessaire assurance obligatoire en responsabilité civile professionnelle. Elle permet de prendre en charge l'évolution jurisprudentielle des 20 dernières années reprise au titre de la Loi du 4 mars 2002. Le retour à la responsabilité pour faute prouvée se traduirait inévitablement par un retour des primes proportionnées à la sinistralité. L'ONIAM assurerait le risque lié aux infections nosocomiales ayant entraîné un taux d'invalidité supérieur à 25%, un décès ou les trous de garantie résiduels. La prise en charge des 2/3 des primes d'assurance par la CNAM pour les praticiens en secteur I ne serait plus indispensable. 2. Dans le secteur Public a) Méritocratie et centres de responsabilité La perte de motivation a gagné tout le corps soignant des hôpitaux publics. Les difficultés constantes de fonctionnement, la rigueur budgétaire obligeant certaines équipes à cesser leur activité réglée dès le mois de novembre en raison de l'épuisement des budgets prothèses est source de démotivation. La non participation du corps médical aux décisions institutionnelles qui apparaissent trop administratives est également source de démotivation. Il faut réintroduire de l'incitation dans l'hôpital public. Un système de méritocratie doit être réinstallé dans l'hôpital public. Seul un intéressement et une implication des chirurgiens dans leur propre fonctionnement permettra de redynamiser les équipes. La mise en place des centres de responsabilité (ou pôles), gérés par un trinôme médical, administratif et infirmier nous apparaît aujourd'hui comme la seule voie pour impliquer les chirurgiens dans le fonctionnement interne des hôpitaux en vue de plus de performances. Faire participer les chirurgiens à la décision dans la gestion des services ou des pôles, leur rendre leur dignité médicale souvent bafouée par des luttes de pouvoir stériles avec une administration trop dirigiste nous paraît source de motivation. Proposé comme nouveau mode d'organisation de 29 l'hôpital public dans les ordonnances de 1996, ce mode de fonctionnement n'a pas été mis en place en dehors de quelques rares exceptions car il obligeait à réorganiser de manière horizontale l'hôpital public en centres de responsabilités articulés sur les activités médicales. Il obligeait à détruire les arborescences verticales des directions fonctionnelles, totalement étanches, peu réactives et souvent coupées des réalités du terrain. Une véritable décentralisation du pouvoir administratif en vue d'améliorer les performances mais en réduisant les prérogatives des directions fonctionnelles. Comment ne pas imaginer des réticences ! Ces réticences sont plus marquées dans les directions fonctionnelles que parmi les médecins ou leurs représentants à la CME. La création d'un poste de Directeur Médical associé à celui de Directeur Administratif permettrait de rétablir un climat de confiance et de respect réciproque entre les deux fonctions. Ce rôle ne doit pas rester consultatif. Il doit peser dans les choix médicaux des établissements. Les deux missions parlementaire (R.Couanaud) et ministérielle (Pr.G.Vallancien) qui travaillent sur ce dossier devraient encourager cette démarche. b)Redonner tout son poids au chef d'équipe Les qualités requises pour un chef d'équipe ne sont pas les mêmes que celles demandées à un bon praticien. Sélectionner des PU-PH sur leur seule épreuve de titre paraît aujourd'hui en décalage avec les qualités techniques et humaines nécessaires au métier de chirurgien. Si l'on veut développer des réseaux de soin à partir des hôpitaux tête de secteur, il faut responsabiliser leurs chirurgiens (PH ou PU-PH) dans leur rôle d'animateur de réseau. C'est à eux que doit revenir l'organisation des réseaux de soin, décloisonnés publics et privés et mettant en jeu plusieurs établissements d'une même région sanitaire. Les hospitalo-universitaires doivent sortir de leur tour d'ivoire. Ils doivent prendre en charge l'organisation régionale de la chirurgie avec le responsable de l'observatoire de la chirurgie. Leur implication dans les hôpitaux de proximité améliorera leur image et renforcera l'activité chirurgicale qui y sera réalisée. c)Evolution du statut de Praticien Hospitalier (PH) Le statut unique de PH paraît ne plus correspondre aux activités réalisées. Si les syndicats de PH paraissent opposés à ce genre d'évolution, tous s'accordent à dire qu'il faut valoriser, autour d'un socle unique, les différentes activités auxquelles participent les PH. Ainsi, seraient valorisées les activités de soin pour les PH qui prennent des gardes, les activités collectives (CME, CLIN…), ou de gestion (centres de responsabilités), les activités d'enseignement dans les hôpitaux universitaires. Ces activités seraient contractualisées avec la direction sur la base d'une contractualisation interne à l'établissement. Contractualiser les activités de soin, réintroduire la notion de productivité au sein de l'hôpital public apparaît comme un moyen de valoriser la pénibilité de certains postes de PH comme en chirurgie, obstétrique ou anesthésie. Il faut permettre aux hôpitaux généraux d'offrir des postes de PH attractifs pour les chirurgiens formés. Les directeurs d'hôpitaux le demandent, de nombreux chirurgiens libéraux le souhaitent. La mise en place des 35 heures et le repos de sécurité vont conduire les pouvoirs publics à créer de nombreux postes de PH dans les disciplines concernées par ces nouvelles normes. Ces postes devraient être ouverts à des chirurgiens du secteur libéral à condition que la rémunération soit attractive. Prendre en compte leur ancienneté afin qu'ils intègrent à l'échelon correspondant à leurs années d'exercice est une perspective intéressante même si les syndicats de PH y sont aujourd'hui opposés. B) Proposer un nouveau mode d'organisation de l'hospitalisation Nous devons proposer de nouveaux modes d'organisation des établissements et de l'offre de soin en fonction de l'existant, des moyens humains disponibles et des besoins de la population. 30 1. Une offre de soin trop dispersée : Poursuivre les restructurations Chirurgiens et anesthésistes sont mal répartis. Les chirurgiens sont répartis aux 2/3 dans les établissements privés et les anesthésistes aux 2/3 dans les hôpitaux publics. Sauf à croire que ces deux corps professionnels ne doivent pas travailler ensemble, ce constat souligne une certaine incohérence. Pourtant la pénurie programmée des chirurgiens et des anesthésistes est le seul facteur de régulation qu'il nous reste pour poursuivre les restructurations. C'est à partir de la démographie chirurgicale que se feront les dernières restructurations ou elles ne se feront pas ! Le seul impératif d'un directeur d'hôpital de proximité est de « boucler » son tableau de garde. Peu importe le niveau de qualification du chirurgien ou de l'anesthésiste pourvu qu'il ait légalement le droit d'exercer. Cette notion est en opposition totale avec la nécessité d'offrir le maximum de compétences au malade. En France, 70% des gardes sont prises par des chirurgiens étrangers (même dans les CHU) dont on ne connaît pas toujours le niveau de qualification. Si nous sommes convaincus qu'il ne faut pas faire en matière de chirurgie de protectionnisme primaire, il paraît évident que le niveau de qualification et de compétence des chirurgiens doit faire l'objet d'une évaluation technique plus précise. Les concours de PAC sont souvent une mascarade à laquelle les examinateurs se prêtent sous la pression des tutelles, elles mêmes en prise directe avec les responsables politiques locaux dont le seul but est de maintenir ouvert l'établissement de leur ville dont il est souvent le premier employeur. Mais devons nous continuer à fonctionner ainsi ou faut il venir en aide aux ARH dont la tâche est souvent très difficile ? De nombreux hôpitaux maintiennent artificiellement une activité chirurgicale exsangue avec des chirurgiens et anesthésistes non titulaires, mieux rémunérés que les personnels temps plein des gros établissements. On en arrive au paradoxe ou des chirurgiens ou anesthésistes publics ou privés préfèrent travailler au travers d'un statut d'intérimaire que d'avoir une activité stable dans ce type d'établissement. Ce sont souvent les maires, présidents des conseils d'administration qui se « battent » pour maintenir sous perfusion des services de chirurgie ouverts. Comment cautionner plus longtemps ce genre de paradoxe ? Ces regroupements vont permettre des économies budgétaires assez limitées estimées à 0,1% du budget des ARH, si on ne touche pas aux personnels. Ils vont surtout permettre d'adapter l'offre de soin aux nouvelles normes chirurgicales en assurant une qualité homogène des prestations chirurgicales fournies. Seule une réorganisation de l'offre de soin en regroupant les établissements, en les hiérarchisant, (CHU, Hôpitaux généraux et hôpitaux de proximité), en définissant clairement leur mission de soin peut permettre de répondre aux difficultés rencontrées. Les difficultés démographiques annoncées sont le seul moyen de régler les restructurations non encore effectuées. Importer des chirurgiens étrangers en masse permettrait de couvrir les plages de garde des établissements publics en manque de chirurgiens mais interdirait la réalisation des regroupements nécessaires. L'heure est venue de décider de la pérennité d'un établissement au travers des services rendus à la population et non pour la seule raison qu'il est source d'emploi. Les exigences de plus en plus fortes des normes de sécurité imposent des effets de seuil incontournables, tant sur le plan des équipements que au plan des effectifs médicaux et para médicaux. Regrouper les chirurgiens sur les plateaux techniques performants et les intégrer dans des équipes opérationnelles est une solution à la mise en place des nouvelles normes horaires de fonctionnement. Ces réorganisations nécessaires vont permettre le regroupement des établissements à l'intérieur d'un bassin de population autour des plateaux techniques. Moins de secteurs chirurgicaux, mais des équipes chirurgicales mieux structurées, plus denses en effectifs, adaptées à la mission d'établissement, telles sont les orientations souhaitables. Ces regroupements permettront par ailleurs un rythme de gardes et astreintes moins soutenus compatibles avec une qualité de vie acceptable. Les patients et les chirurgien sont les premières victimes de l'éclatement de l'offre de soin. Il ne faut pas pour autant fermer ces établissements reconvertis dont les services de chirurgie ne seront plus maintenus en fonctionnement. Ces établissements doivent être transformés en centres de soin et de post cure dont le nombre fait grandement défaut. Trop souvent encore, des malades 31 sont maintenus dans des secteurs aigus par manque de place dans des centres de post cure ou de rééducation. Ainsi pourrait on encore diminuer la durée de séjour dans les secteurs chirurgicaux aigus, les plus coûteux et ramener les malades près de leur domicile dans ces hôpitaux reconvertis. Une hiérarchie des établissements de soin doit être définie et pour faciliter la diffusion de l'information médicale, pour partager le savoir mais aussi pour sortir les équipes chirurgicales de leur isolement, il faut relier les établissements par une organisation en réseau. 2. Intensifier le rôle des réseaux La mise en place des réseaux de soin doit éviter l'isolement du chirurgien, garder le malade dans son milieu et sa région, contribuer à la diffusion de l'information médicale et la qualité des soins. Les CHU et les gros CHG doivent jouer le rôle d'animateur préférentiel mais non exclusif de ces réseaux. Ils ne doivent pas se positionner en « aspirateurs » de malades au dépend des établissements de proximité. Les CHU doivent jouer ce rôle de « grands frères » dans chaque région sanitaire. C'est dire l'impérieuse nécessité de modifier le statut des chirurgiens hospitaliers afin qu'ils puissent légalement sortir de leurs établissements pour participer à ces missions de soin de proximité. Ils doivent participer aux décisions médicales, à l'organisation des flux de malades et doivent se concentrer sur leurs activités spécifiques de soin de dernier recours, d'enseignement et de recherche. Le nombre de services universitaires doit être redéfini dans chaque CHU dont la pérennité doit être évaluée. Les établissements et les chirurgiens privés doivent trouver leur place dans ces réseaux de soin en fonction de leurs spécificités et de leurs niveaux de compétence. En matière de réseau, il vaut mieux privilégier le pragmatisme et les particularités régionales que d'imposer un dogmatisme trop formel et souvent trop théorique, source de dysfonctionnements inévitables. Les réseaux doivent s'appuyer sur les hommes et sur les structures. Ils ne doivent pas être imposés, ils doivent répondre à la cohérence médicale. 3. Décloisonner public/privé Nous ne pouvons plus raisonner sur la base de l'existant, avec d'un côté les établissements privés et de l'autre les établissements publics ancrés dans l'histoire. L'offre de soin par région est globale publique et privée et la tarification à l'activité dont la généralisation doit intervenir au 1er janvier 2004 sera probablement le moyen de rapprocher deux cultures médicales qui jusqu'alors s'affrontaient. Eviter les doublons, optimiser les structures en place, réorganiser l'existant en le projetant sur les besoins de demain sont les orientations qu'il faut prendre dans les secteurs géographiques ou pour des raisons diverses ces réorganisations ne sont pas encore achevées. Le pragmatisme doit prévaloir. Ce qui sera vrai en Languedoc-Roussillon peut s'avérer impossible dans une autre région de France. La répartition des activités se fait aujourd'hui en France de manière caricaturale entre les deux secteurs d'activité public et privé. Les établissements privés ont pris dans la plupart des régions de France 65% de l'activité chirurgicale. Mais pas n'importe quel type d'activité : les spécialités les plus lucratives, la chirurgie réglée, la chirurgie ambulatoire avec plus de 80% du marché. En France, la chirurgie réglée est l'apanage des établissements privés alors que l'activité d'urgence est orientée presque exclusivement vers les établissements publics. Ce type de répartition s'est mis en place progressivement dans la plupart des régions de France dans des proportions identiques. C'est la création des pôles d'urgence SAU et UPATOU préférentiellement installés dans les hôpitaux publics qui ont induit ces dérives. Mais peut on laisser des hôpitaux publics ne fonctionner que sur l'urgence ? Tous les experts chirurgicaux s'accordent à dire que le niveau de la chirurgie d'urgence dépend directement du niveau de chirurgie réglée. L'hôpital public perd de plus en plus des parts de marché. Il faut donc réintroduire de l'activité chirurgicale réglée dans les établissements publics qui seront maintenus. Nous devons rapprocher les chirurgiens libéraux des chirurgiens publics dans l'intérêt des malades, des établissements, de la profession 32 chirurgicale et dans le souci communautaire du bon usage des deniers publics. L'évolution des statuts de médecins doit avoir pour objectif le décloisonnement des structures publiques et privées. 4. Décloisonner universitaire et non universitaire Tout paraît opposer le monde chirurgical public et privé : mode de rémunération, type d'activité, profils de carrière…Pourtant tout laisse à penser que seul un rapprochement de mentalité et des deux modes d'exercice permettra de répondre aux exigences actuelles. Chaque chirurgien a un rôle sanitaire à jouer. Il n'en a pas toujours une perception exacte et considère que son mode d'exercice personnel prévaut sur l'organisation générale. C'est ce qui doit changer aujourd'hui ! L'universitaire doit parfaitement être imprégné de ses missions spécifiques de soin hyperspécialisé et de recherche. Il doit garder la charge de l'organisation concernant les domaines de l'enseignement, de la formation et de la recherche dans les trois cycles des études médicales. Le non universitaire a vocation première à faire du soin de proximité. Tous deux doivent se retrouver autour des missions d'enseignement que l'évolution des statuts doit permettre en toute légalité. Tous deux doivent se retrouver dans les animations de réseaux qui vont prévaloir dans l'organisation chirurgicale. Le plateau technique et les compétences chirurgicales doivent définir le niveau de prise en charge chirurgicale. 5. Le plateau technique plaque tournante de l'activité chirurgicale Nous devons proposer une modernisation de l'offre de soin en l'articulant autour des plateaux techniques dont le positionnement et le mode de fonctionnement doivent être réinventés. Trois niveaux de plateaux techniques vont définir le niveau de chirurgie. Le plateau technique sera accolé à des structures de prise en charge post-opératoire, soins intensifs ou réanimation, lits à soins coûteux. Le seuil de viabilité de l'activité chirurgicale d'un plateau technique est défini à 200 000 Kc par an et le seuil minimum d'activité d'un chirurgien est de 400 interventions par an. La notion d'équipe chirurgicale doit être réintroduite autour de 4 à 6 chirurgiens minimum. En deçà, il faut se poser la question de la pérennité du plateau technique, et donc du maintien de la chirurgie. Beaucoup de petites structures sont loin de ces indices. Il faut ouvrir aux chirurgiens libéraux les plateaux techniques des hôpitaux publics souvent plus performants et accolés à des structures de réanimation polyvalente que les établissements privés ne peuvent plus supporter. Les directeurs d'établissements publics demandent de telles évolutions. Les chirurgiens libéraux accepteront ce mode de fonctionnement à condition que le malade reste sous leur responsabilité et que la rémunération de l'acte se fasse selon leur secteur d'exercice, c'est à dire à l'acte en attendant la mise en place de la tarification à l'activité. La revalorisation des postes de PH à temps partiel peut aussi répondre à cette attente. Le système des médecins attachés rémunérés à la vacation doit être abandonné. Il ne correspond plus au service rendu. Mais il faut imaginer une contre-partie pour les chirurgiens publics qui accueilleront leurs homologues libéraux. Cette contre partie doit être incitative. Soit au travers d'une activité libérale en hôpital général, soit en permettant à ces praticiens de pouvoir exercer une partie de leur activité en établissement privé, là encore, en fonction du niveau du plateau technique. Car la particularité du système de soin français est la présence de deux systèmes parallèles tous deux financés par la solidarité nationale : chirurgie égalitaire, chirurgie de qualité, absence de liste d'attente, homogénéité de la qualité des soins chirurgicaux sur l'ensemble du territoire sont des caractéristiques de la chirurgie française. Il faut tout faire pour les préserver. La qualité encore homogène de la chirurgie dans les villes non universitaires est liée au bon niveau de la chirurgie privée issue du moule de formation que représente l'hôpital public universitaire. Les hôpitaux publics de proximité ont des difficultés à offrir le niveau de qualité exigé aujourd'hui, plus à cause de la compétence de leurs chirurgiens que par le niveau d'équipement de leurs plateaux techniques. Nous devons donc introduire de l'attractivité au niveau des hôpitaux 33 publics. Seul leur décloisonnement, et leur participation à des réseaux de soin donnera aux jeunes chirurgiens l'envie d'y travailler. 6. Le fonctionnement des blocs opératoires Dans les hôpitaux publics, les blocs opératoires fonctionnent souvent mal. Les activités d'urgence de la nuit désorganisent l'activité des blocs opératoires dans la journée. L'urgence est responsable d'un nombre important de déprogrammations de l'activité réglée. Cela se traduit par une moindre rentabilité des blocs opératoires et par une activité moins importante que dans le secteur privé. L'activité opératoire d'un bloc opératoire peut varier du simple au double : de 98 632 Kc/salle/an en secteur privé sous OQN à 41 249 Kc/salle/an en hôpital général en moyenne (tableau 10). Parmi les facteurs de sous activité des blocs opératoires des hôpitaux publics, on constate un manque de coordination du bloc opératoire et une déresponsabilisation des acteurs. « Ce n'est la faute de personne si le malade a du retard. Les 10 minutes de retard du brancardier se surajoutent à celle de l'infirmière, de l'anesthésiste occupé dans une autre salle, du chirurgien qui dicte son compte rendu opératoire, de l'IBODE qui a du mal à sonder le malade…Bref, 1 heure de perdue par la faute à personne ! » Nous devons repenser le mode d'organisation des blocs opératoires. Les enchaînements de malades sont anormalement longs, les programmes s'éternisent souvent au delà d'horaires acceptables expliquant les reports de malades au lendemain et le nombre importants d'heures supplémentaires dans le personnel infirmier. Nous proposons la création de postes de coordinateurs de blocs opératoires, véritables nouveaux métiers assurant une efficacité des ces structures. Ce coordinateur (trice) doit avoir la liberté d'action et l'autorité sur tous les acteurs du bloc opératoire (chirurgien compris). Ce coordinateur fonctionnerait sous l'autorité du médecin responsable du centre de responsabilité. Son statut devrait le situer en dehors des postes soignants traditionnels pour des raisons d'efficacité. Le principe de l'intéressement à l'activité paraît parfaitement adapté à ce type de postes. 7. La chirurgie ambulatoire Depuis de nombreuses décennies, le constat est le même. La chirurgie ambulatoire ne « décolle pas » dans les hôpitaux publics. Pourquoi ? Parce que la chirurgie ambulatoire n'est pas valorisée. Le nombre de points ISA d'un acte effectué en ambulatoire est inférieur à celui du même geste effectué dans une structure d'hospitalisation traditionnelle. Le concept de chirurgie ambulatoire suppose une organisation spécifique de l'activité chirurgicale, depuis l'accueil des malades, la réalisation du geste, jusqu'à sa prise en charge post-opératoire, et à la mise en place du suivi au domicile. C'est une culture différente de la chirurgie traditionnelle. Elle concerne à des degrés différents toutes les spécialités chirurgicales. Faire décoller la chirurgie ambulatoire c'est possible. A condition d'y intéresser les acteurs que sont les malades, les chirurgiens et les gestionnaires d'établissements. Le malade acceptera, si on lui propose, sous réserve d'une explication claire, d'une validation médicale, un mode de prise en charge ambulatoire alternative à l'hospitalisation conventionnelle. On peut facilement imaginer que la chirurgie herniaire bénéficie d'un mode de prise en charge plus avantageux pour le malade s'il se fait opérer dans le cadre d'une structure de chirurgie ambulatoire. Les chirurgiens seront à même de définir les malades auxquels ce mode de prise en charge ne peut pas être proposé pour des raisons médicales ou d'éloignement géographique. Le chirurgien sera convaincu si on lui propose une valorisation de son acte réalisé en ambulatoire en compensation d'un nouveau mode d'organisation qui lui sera proposé. Les gestionnaires y trouveront leur compte si les actes éligibles pour la chirurgie ambulatoire sont effectivement effectués en ambulatoire, ce qui est aujourd'hui le cas dans les établissements privés et qui doit être mis en place dans les établissements publics si la chirurgie ambulatoire devient une priorité. 34 Nous pensons que les centres de chirurgie ambulatoire doivent être conçus de manière autonome, à proximité des établissements hospitaliers auxquels ils seront reliés, ouverts aux chirurgiens publics et privés. C'est donc le mode d'hospitalisation qui doit prévaloir. La culture du rapprochement des chirurgiens sur cette même structure doit servir au décloisonnement des activités. 8. L'urgence L'urgence chirurgicale concerne en grande partie l'hôpital public. N'est il pas normal qu'un jeune chirurgien compétent choisisse un exercice organisé dans un établissement privé plutôt que de devoir assumer les difficultés et les contraintes de l'urgence dans un établissement public ? Activités d'urgence et programmée sont étroitement liées et s'exercent le plus souvent sur le même plateau technique. Si cela paraît justifié dans certaines spécialités (viscérale, vasculaire, urologie…) le rythme et le nombre important des malades opérés en urgence en chirurgie osseuse pose le problème de nouveaux modes d'organisation. Les blocs opératoires d'orthopédie traumatologie sont souvent désorganisés par l'afflux des urgences osseuses qui déstabilisent les programmes réglés. Comment ne pas vouloir proposer un nouveau mode de fonctionnement pour l'activité orthopédique réglée puisse se faire indépendamment de l'activité traumatologique d'urgence. La qualité de la prestation offerte au malade dépend de ce nouveau mode d'organisation. Dans certains établissements le bloc d'urgence est peut être la solution ? Dans l'éventualité contraire, mieux vaut supprimer l'activité d'urgence et transférer les patients. Les SMUR ou SAMU sont de plus en plus performants, ils orientent les patients vers les centres appropriés. L'urgence vitale est dans l'immense majorité des cas transférée vers des centres ou les plateaux techniques et les compétences permettent une prise en charge globale, faisant appel à plusieurs spécialités chirurgicales (c'est le cas très particulier de la poly-traumatologie). C) Réorganiser la chirurgie La culture de l'évaluation introduite par l'accréditation des établissements de santé a mis en évidence la nécessité de réorganiser la chirurgie. La crise démographique souligne le manque d'attractivité de la profession qui doit se réorganiser pour proposer aux jeunes en formation l'image d'une profession conforme aux exigences sanitaires mais aussi à leurs aspirations personnelles. Toute réorganisation de la chirurgie doit s'appuyer sur les besoins de la population. 1. L'observatoire régional de la chirurgie La comparaison des différentes sources sur la démographie chirurgicale traduit la difficulté de recensement des chirurgiens en exercice, spécialité par spécialité. La projection démographique est difficile à faire de manière exacte, ce qui souligne la nécessité d'un observatoire régional de la chirurgie qui aurait comme mission essentielle d'évaluer les besoins de la population, de faire des projections sur les évolutions de carrière des chirurgiens en formation afin d'anticiper sur les dérives éventuelles. Une modélisation du besoin par région parait devoir être effectuée pour chaque spécialité. Cet observatoire sera représenté par un chirurgien référent détaché à l'ARH ou à l'ARS (agence régionale de santé). Ce chirurgien doit travailler en étroite collaboration avec les responsables du DESC de chaque discipline, des collèges et des CNU. Mieux vaut régionaliser l'observatoire de la chirurgie que de créer une nouvelle structure centrale, véritable usine à gaz éloignée du terrain. La centralisation des informations sera plus facile et permettra des rééquilibrages par région. L'observatoire doit également jouer le rôle de structure de veille sur l'évaluation de la chirurgie dans la région et l'évaluation des pratiques en rapport avec l'ANAES. Son action serait aussi déterminante dans le cadre des regroupements et maillages (mise en réseau) au sein des établissements chirurgicaux de la région. 35 2. La régulation de l'installation Les études de la démographie médicale font apparaître une mauvaise répartition des effectifs sur le territoire français. La liberté d'installation, l'absence de prospective régionale basée sur les besoins de la population expliquent ces disparités. Comment mieux organiser la démographie chirurgicale qu'en adaptant par région les effectifs aux besoins ? Il faut mettre en place les filières chirurgicales dans toutes les spécialités par région, y compris pour la chirurgie générale dont il faudra mieux définir le champ d'action. On ne peut plus concevoir que le nombre de places d'internes en chirurgie soit fixé arbitrairement par les tutelles sans que soit fixé le nombre de places en chirurgie viscérale, orthopédique, vasculaire ou urologie ? Plus que par la coercition, il vaut mieux avoir recours à des mesures incitatives pour attirer les jeunes vers ces carrières à forte pénibilité. Comme l'ont fait les orthopédistes il nous paraît indispensable que chaque spécialité puisse définir par région ses besoins et leur évolution dans le temps. Leur appréciation sera plus exacte, les effectifs plus rapides à adapter. Ce n'est qu'après avoir poussé à son terme la logique d'optimisation des moyens humains en chirurgie que l'on pourra penser importer des chirurgiens étrangers. Peut on laisser germer l'idée que la chirurgie générale et viscérale est trop pénible et insuffisamment valorisée pour qu'elle ne soit plus assurée par des chirurgiens français ? C'est le chemin que nous sommes en train de prendre faute d'avoir voulu regarder les problèmes en face. La mauvaise gestion des effectifs médicaux depuis vingt ans a conduit des générations entières de jeunes français qui voulaient faire des carrières médicales ou chirurgicales à être recalés et aujourd'hui, parce que nous nous sommes trompés, on voudrait nous faire croire que l'avenir de la chirurgie française passe par une importation massive d'un sous prolétariat chirurgical ? Il nous paraît grand temps de mettre en place les filières chirurgicales pour toutes les spécialités chirurgicales. Le niveau et le programme de formation sera élaboré au niveau national par les CNU et collèges respectifs en conformité avec les normes européennes. Le nombre de postes d'internes à former sera défini par l'observatoire régional de la chirurgie, région par région, spécialité par spécialité à partir des besoins de la population. Si les postes d'interne ouverts ne sont pas occupés par des internes français, ils devraient être prioritairement offerts à des internes étrangers qui prendront l'engagement d'exercer leur métier en France, tout au moins pendant un certain nombre d'années. Il en sera de la responsabilité des chirurgiens hospitalo-universitaires. Nous partons du principe qu'à partir du moment ou le besoin chirurgical modélisé sera ainsi défini, (et non en fonction du besoin de fonctionnement des services) il sera plus important de prendre en charge de futurs chirurgiens au stade d'interne que de les valider plus tard sans s'être soucié de leur formation antérieure. Mais il faut aussi faire en sorte que les chirurgiens formés au delà de leurs 5+2 années de cursus s'installent dans la région qui les a formés. Plusieurs pistes ont été proposées pour mieux gérer la répartition géographique des effectifs. Elles peuvent aller de l'obligation temporaire d'installation, véritable service public minimum de 5 ans dans la région de formation avant que le chirurgien ne retrouve son entière liberté d'installation. Ces 5 années pourraient inclure les deux ans effectués au CHU correspondant au clinicat et trois ans passés dans un service de chirurgie en hopital général, la formation étant sous le controle du service universitaire. On peut également proposer des mesures incitatives, défiscalisation, primes d'installation, création de véritables zones franches chirurgicales dans les régions les moins attractives. On peut également proposer des primes de mobilité ou primes de transfert pour encourager des chirurgiens à exercer dans des zones en sous effectif. 3. Les carrières universitaires Il nous paraît important de faire de vrais chirurgiens universitaires et non de faux chercheurs. Les exigences du cursus universitaire ont éloigné les chirurgiens des préoccupations principales de leurs métiers. Combien d'internes en chirurgie, ont pendant leur année de DEA servi 36 de petite main dans des laboratoires de recherche dans le seul but de se constituer leur épreuve de titre et non de faire de la recherche chirurgicale ? Le chirurgien doit trouver toute sa place dans des équipes multidisciplinaires de recherche. La recherche en chirurgie doit être réorientée : autour des bio-matériaux, de la robotique, des transferts d'image, de l'informatique… et non plus dans des laboratoires de biologie moléculaire ou de recherche fondamentale. De nouveaux DEA doivent être organisés par les chirurgiens dans cette direction. L'enseignement est spécifique aux carrières universitaires. Comment pouvoir être à la fois, chirurgien, enseignant, chercheur et bientôt gestionnaire ? C'est plutôt vers une activité modulaire que l'on s'oriente, activité contractualisée dans le temps et accessible à tous praticiens qui en manifesteraient le désir ou en auraient la compétence. Le titre de professeur à vie n'incite pas à une grande motivation. L'enseignement et la recherche clinique doivent ils être exclusivement réservés aux hospitalo-universitaires ? L'organisation et le contrôle de l'enseignement reviennent naturellement aux professeurs titulaires ( anciens titulaires de chaire). Il en est de même pour l'enseignement concernant le troisième cycle des études médicales. Un chirurgien libéral devrait pouvoir faire de l'enseignement dans sa discipline et accéder au rang de Professeur associé, statut contractuel et limité dans le temps. Pourquoi ne pas imaginer qu'un chirurgien libéral dont les travaux scientifiques et les aptitudes à l'enseignement en feraient un référent dans son domaine ne puisse pas accéder au rang de Professeur titulaire ? Car il faut aussi décloisonner l'enseignement. La mise en place de réseaux de soin avec une prise en charge hiérarchisée des activités chirurgicales va inévitablement orienter les flux de malade en fonction des plateaux techniques. Les hôpitaux universitaires, véritables hôpitaux hyper spécialisés ou de recours n'offriront pas aux jeunes les pathologies courantes qu'ils seront amenés plus tard à prendre en charge. Permettre aux internes en formation de se former dans des hôpitaux généraux ou dans des établissements privés spécialisés dans certaines pathologies relève de la cohérence. Les contrats d'enseignement pourront être proposés aux chirurgiens préférentiellement mais non exclusivement universitaires. Les budgets d'enseignement y seront associés. 4. L'obsolescence du DES de Chirurgie Générale et la révision des maquettes Le passage obligé pour la plupart des spécialités chirurgicales par le DES de chirurgie générale paraît aujourd'hui en décalage avec les impératifs de la formation chirurgicale. La chirurgie générale n'existe plus . Elle ne correspond plus aux exigences de qualité et d'hyper spécialisation dues aux évolutions des métiers de la chirurgie. Pourtant certains hôpitaux isolés pourraient correspondre aux profils de chirurgiens polyvalents. Il faut donc modifier les maquettes des internes en formation dès que les filières seront clairement définies. C'est aux collèges et CNU qu'appartient la définition des maquettes. Il sera plus utile à un interne inscrit dans la filière de chirurgie digestive de faire 6 mois ou 1 an en gastro-entérologie que de faire 1 an de chirurgie orthopédique. Ces maquettes doivent tenir compte des glissements de frontières entre spécialités. Ainsi, un chirurgien vasculaire devrait bénéficier d'un ou deux semestres en radiologie interventionnelle de même qu'un chirurgien cardiaque devrait passer en réanimation cardio vasculaire….. Les services formateurs doivent être régulièrement évalués. Tous les services chirurgicaux de CHU ne doivent pas être étiquetés automatiquement formateurs. Certains hôpitaux généraux et certains grands centres privés, hyper spécialisés doivent pouvoir prétendre devenir services formateurs. C'est un facteur d'émulation pour les praticiens qui y travaillent. C'est aussi le moyen de permettre aux jeunes internes en formation de se faire une idée sur la chirurgie hors CHU. 5. La formation chirurgicale en Europe La formation des chirurgiens devrait être harmonisée au sein de la communauté européenne. Les échanges seraient bénéfiques au travers des différentes spécialités, certains 37 balbutiements existent déjà représentés par des coopérations trans-frontalières. La mise en place des « european board » pourrait représenter l'aboutissement des formations européennes. Il en va de même pour la formation chirurgicale continue qui aura progressivement une connotation européenne. 6. L'organisation de la formation continue et l'évaluation des compétences La formation chirurgicale continue s'est tardivement organisée de manière professionnelle. L'université assure la formation initiale, les collèges de spécialité la formation continue. La formation continue a trop longtemps été laissée à la discrétion de l'industrie médicale bien structurée mais dont l'optique reste cependant très commerciale. L'accréditation délivrée par l'ANAES aux établissements de soin ne répond pas à ces exigences. On est en droit de se demander s'il ne faut pas aller vers une certification chirurgicale véritable brevet d'exercice délivré à des chirurgiens pour réaliser certains types d'interventions. Car le métier de chirurgien est un métier mixte ou les connaissances médicales doivent être associées à une maîtrise technique des gestes à réaliser. En France, un chirurgien titulaire du diplôme de chirurgie peut effectuer une intervention chirurgicale sur un malade pour la première fois sans avoir répondu de manière obligatoire à une évaluation de son niveau de technicité. Comme cela se voit pour l'utilisation de nouveaux médicaments qui ne peuvent être utilisés en clinique qu'après avoir obtenu l'AMM (autorisation de mise sur le marché), on peut imaginer que toute nouvelle technique chirurgicale une fois validée, doive suivre une procédure de diffusion ? Si la profession ne le met pas en place, c'est la judiciarisation du métier qui va l'imposer. Les compétences chirurgicales doivent être vérifiées au cours du temps. L'obtention du diplôme de chirurgien permet d'exercer le métier tout au long de sa vie jusqu'à la retraite. Pourtant les techniques évoluent sans cesse. La technicité doit être remise en question. On a vécu cette évolution avec la chirurgie laparoscopique en chirurgie digestive et on est en train de le vivre avec la chirurgie endo-vasculaire. Qu'en sera t-il lorsque la robotique entrera en force dans les blocs opératoires ? 7. L'importation des chirurgiens étrangers La profession doit prendre l'entière responsabilité de la gestion des ses effectifs en rapport avec le ministère, les ARH et l'observatoire régional de la chirurgie. L'importation de chirurgiens étrangers ne peut s'envisager que lorsque les restructurations seront achevées et que tous les chirurgiens exerçant sur le territoire auront été utilisés au maximum de leurs compétences. Si elle devait avoir lieu, cette importation devrait veiller à la mise en place d'une sélection stricte de la qualification des chirurgiens importés, non seulement sur le plan théorique mais surtout sur le plan technique par des stages d'évaluation dans les services validants. Cette solution doit être l'ultime recours. Dans l'immédiat, il faut optimiser les moyens chirurgicaux en place. Plusieurs pistes peuvent être proposées. a) Donner les moyens de travailler aux chirurgiens en poste Nous allons manquer de chirurgiens mais le nombre de chirurgiens n'a jamais été aussi élevé ! La productivité chirurgicale est très inégale dans les deux secteurs d'activité. L'activité opératoire moyenne d'un chirurgien public est de 24 000 Kc par mois alors que l'activité moyenne d'un chirurgien privé est de 60 000 Kc. Certes on peut imaginer qu'il ne s'agit pas tout à fait du même type de chirurgie mais le Kc opératoire moyen en public n'est que de 10% supérieur au Kc moyen du secteur privé. Les chirurgiens des hôpitaux publics sont en sous activité chronique car l'hôpital public est devenu une structure de moins en moins efficiente, insuffisamment imprégnée de la notion de rentabilité, quelquefois submergée par l'urgence source de désorganisation permanente, les 35 heures, le repos de sécurité et bien d'autres contraintes. Le chirurgien comme tous les acteurs de l'hôpital public est confronté aux lourdeurs administratives, aux réunions multiples et inefficaces, 38 aux lenteurs de fonctionnement des blocs opératoires véritables structures à ne plus opérer. Plus de souplesse, plus de réactivité et l'on redonnera confiance aux chirurgiens publics qui ont choisi la voie de ne pas s'installer. La dynamique chirurgicale doit réinvestir l'hôpital public. Il faut réintroduire la notion d'incitation à l'activité. A l'opposé, les chirurgiens privés sont en suractivité croissante pour compenser l'augmentation incessante des charges. Toujours plus d'activité, car toujours plus de charges professionnelles et des actes qui ne sont toujours pas revalorisés. Comment ne pas imaginer un phénomène d'épuisement ? Seul un décloisonnement des secteurs d'activité et une optimisation des personnels chirurgicaux existants permettra de faire face à la crise annoncée. Optimiser les moyens humains existants qu'ils exercent dans le secteur privé ou public, est la seule voie qui permette à court terme de répondre à cette crise sociétale. Recenser les compétences chirurgicales publiques et privées dans une même ville ou dans un même secteur sanitaire afin d'organiser la permanence des soins, mettre en commun les astreintes sur un seul site (éventuellement tournant), impliquer les chirurgiens publics et privés dans cette astreinte doit permettre de libérer les chirurgiens du rythme contraignant des gardes et astreintes. b) Utiliser les chirurgiens à leur niveau de compétence La sous-activité des chirurgiens publics submergés par les urgences est souvent liée au manque d'attractivité des hôpitaux généraux et au faible recrutement nominatif de leurs praticiens. Plusieurs milliers de postes de PH vacants, plusieurs milliers de postes nouvellement budgétisés avec la mise en place du repos de sécurité. Ou va-t-on trouver ces effectifs médicaux si on ne modifie pas l'offre de soin ? L'isolement des équipes chirurgicales des hôpitaux généraux doit être améliorée en intégrant par région ces praticiens dans des réseaux de soin en relation directe avec les établissements tête de secteur ou hospitalo-universitaires. Déplacer les chirurgiens référents d'une région sur les établissements de proximité permettra à ces structures de prendre en charge des malades sur leur lieu de résidence en augmentant l'attractivité de ces équipes et donc le recrutement. Cela passe par une meilleure définition du niveau de compétence de chaque praticien qui se verra confier des malades en fonction de son niveau technique mais aussi de son plateau technique. Seuls les malades dits lourds seront transférés et seront pris en charge sur l'établissement tête de secteur par le chirurgien référent en collaboration avec son confrère exerçant sur l'hôpital de proximité, si ce dernier le souhaite. Dès la phase aiguë post opératoire passée, le malade sera transféré sur l'établissement de proximité au plus près de sa famille. Evaluer les compétences de chacun, faire prendre conscience à chaque chirurgien qu'il a un rôle à jouer dans le système sanitaire français, qu'il n'est pas dévalorisant de faire des interventions chirurgicales mineures à condition de le faire bien et d'être reconnu comme le référent dans ce domaine. Nous devons définir de façon précise la mission sanitaire de chaque chirurgien français. Il y a encore un trop grand décalage entre le type de chirurgie enseigné dans « la maison mère » que constitue le service universitaire et la mission future du chirurgien qui s'installe. Nous devons définir des profils de poste chirurgicaux qui seront établis en fonction des besoins de la population, des plateaux techniques, et des compétences chirurgicales. Notre rôle est de les rendre, par région, lisibles, attractifs et surtout d'y mettre des chirurgiens motivés et conscients de leurs missions. c) Utiliser tous les chirurgiens qui en expriment le désir Les chirurgiens en fin de carrière qui souhaitent poursuivre leur activité au delà de l'age légal de la retraite doivent pouvoir effectuer des missions chirurgicales dans des secteurs en manque de praticiens. Faire de l'humanitaire dans des régions à faible densité chirurgicale ne serait il pas un moyen de venir en aide aux secteurs chirurgicaux le plus en difficulté ? Constituant souvent de véritables autorités morales dans chaque région, ces praticiens pourront soit poursuivre une activité de soin pour encadrer les plus jeunes et améliorer ainsi leur niveau de compétence, soit 39 s'investir dans les missions de réorganisation qui vont devenir de plus en plus nombreuses. Les observatoires régionaux de la chirurgie peuvent correspondre à ce type de compétence. d)Des nouveaux métiers Comme pour les ophtalmologistes, le glissement des tâches est un moyen de récupérer du temps chirurgical. Des optométristes, aptes à régler les problèmes d'acuité visuelles libéreraient les chirurgiens ophtalmologistes de certaines tâches et offriraient ainsi plus de temps chirurgical. La projection des besoins en ophtalmologie doit tenir compte de ce type d'évolution. La réglementation doit évoluer dans ce sens. Sans vouloir prôner les officiers de santé, on peut imaginer la création d'un corps d'assistants opératoires capables et habilités à réaliser certains gestes chirurgicaux. La chirurgie des centres hospitalo-universitaires fonctionne selon ce principe en raison de la présence des internes et des chefs de clinique. La chirurgie privée est souvent réalisée à deux, parfois dans des conditions difficiles en raison du coût des aides opératoires. Chaque spécialité peut définir des temps chirurgicaux délégables à des techniciens opératoires, véritables assistants de chirurgie. Comme cela se fait au Japon pour les anastomoses micro chirurgicales qui sont faites par des techniciens rodés à ces techniques avec la même précision et sécurité que celles d'un chirurgien. D) Offrir une autre image de la chirurgie aux jeunes en formation 1. Offrir une autre perspective de vie aux plus jeunes Les carrières chirurgicales manquent souvent de lisibilité pour les plus jeunes justifiant leur manque d'enthousiasme pour les spécialités chirurgicales les plus pénibles comme la chirurgie viscérale ou l'orthopédie. Ces disciplines ne sont pas délaissées par manque d'attractivité technique ou médicale. Elles sont abandonnées car elles sont devenues, dans l'état actuel de leur exercice, incompatibles avec le rythme de vie auquel aspirent nos jeunes confrères. Une revalorisation financière seule ne suffirait pas à modifier cette évolution actuelle. Nous devons repenser les carrières, les modes d'exercice, le temps de travail, le rythme des gardes et astreintes. Les chirurgiens doivent travailler en groupe, par fédérations de services ou dans des cabinets chirurgicaux. Le nombre idéal de chirurgien dans ces maisons chirurgicales doit être défini dans chaque spécialité et selon le lieu d'exercice. C'est le seul moyen de permettre à la profession de s'organiser et d'offrir des perspectives de vie personnelle et professionnelle attrayante pour les jeunes. C'est autant la qualité de vie pendant la période de formation, que pendant les années d'exercice qui rebutent les jeunes internes. Il faut donc augmenter le nombre d'internes en formation pour leur permettre de choisir les disciplines chirurgicales. Pour cela, il faut valoriser les carrières chirurgicales. 2. Organiser une campagne de promotion pour la chirurgie L'image actuelle de la chirurgie française est celle d'une profession en crise. Plus les difficultés vont apparaître et plus l'image de la chirurgie française va se dégrader. Comment motiver les jeunes générations si les chirurgiens donnent d'eux mêmes une image négative ? Les chirurgiens eux mêmes doivent positiver leur métier. La chirurgie doit sortir de cette spirale infernale d'une profession sinistrée. Nous proposons une campagne nationale d'information et de promotion sur les différents aspects, techniques, sociologiques, organisationnels de la chirurgie en France. C'est un moyen efficace de motiver les plus jeunes et de faire prendre conscience à nos concitoyens que la chirurgie a changé, qu'elle est devenue une profession organisée, structurée, responsable, sortie de son individualisme. Comme le fait l'armée lorsqu'elle est confrontée à des problèmes de recrutement, la chirurgie française en relation avec le ministère de la santé et toutes les organisations professionnelles doit 40 se lancer dans cette aventure. Il en va de sa pérennité et du maintien de son niveau au plan international. 3. Modifier le concours à l'internat Le système du concours national réduit la réactivité de chaque discipline face aux problèmes démographiques. Régionaliser la santé, d'abord sur la base d'une expérimentation avant de l'étendre à tout le territoire devrait permettre au travers de l'observatoire de la chirurgie de répondre aux besoins de la population. Le principe de l'internat national pénalise les villes du Nord à moindre attractivité. La suppression des disciplines telles que l'anatomie aux épreuves d'internat a éloigné les jeunes des vocations chirurgicales. Ne faut il pas mettre en place des coefficients différents au concours d'internat selon les orientations souhaitées, médicale, chirurgicale, biologique ou santé publique ? Dès le concours 2003, il faut augmenter le nombre de places en chirurgie et réintroduire les filières de manière urgente. Les conséquences d'une telle décision ne seront perceptibles que dans 5 à 7 ans, période pendant laquelle la chirurgie française entrera en plein dans la crise démographique. Contrairement aux principes de sélection traditionnels, il faut pouvoir ouvrir les places de chirurgie à des internes classés au delà des places traditionnellement validantes pour médecine ou chirurgie. 4. Augmenter et modifier le numerus clausus La désaffection pour les carrières scientifiques de 5 à 6% chaque année affecte également les carrières médicales. Elle traduit de nouvelles orientations des jeunes pour les métiers du droit, de la communication au détriment des carrières réputées plus longues et plus laborieuses. Le rapport Berland sur la démographie a souligné la nécessité d'ouvrir le numerus clausus dont le nombre est passé à 5100 pour 2003. La mission a proposé que le nombre d'étudiants soit remonté de 750 par an sur une période de 4 ans pour atteindre 8000 étudiants en 2007. On peut espérer que grâce à ces rééquilibrages, nous motiverons les jeunes pour le métier de chirurgien. Mais la féminisation de la profession qui atteint 65% pour les dernières promotions risque d'augmenter les difficultés de recrutement des disciplines chirurgicales actuellement peu féminisée telles que l'orthopédie, la chirurgie viscérale, l'urologie ou la chirurgie vasculaire. Le tronc commun de première année ouvert à toutes les filières médicales et para médicales ne devrat- il pas réserver des places aux futurs chirurgiens ? Cette piste ne se justifierait pas si nous pouvions conclure que les avancées technologiques et la robotisation permettraient d'entrevoir une plus large participation des femmes à ces disciplines aujourd'hui peu féminisées. Une troisième voie consisterait à modifier le système de sélection des matières enseignées en première année en vue d'atteindre la parité filles/garçons. La mise en place de ces mesures peut se faire rapidement. Son retentissement sur la démographie chirurgicale ne sera pas perceptible avant 12 à 15 ans, durée actuelle de formation d'un chirurgien. 41 VI) CONCLUSION La chirurgie française a longtemps occupé le haut du cortège international de la chirurgie mondiale, en ligne directe avec les grands noms prestigieux de la chirurgie du XXème siècle. Ce début de XXIème siècle est marqué par des difficultés profondes de la profession en proie à une crise sociétale. La professionnalisation du métier de chirurgien et les exigences de sécurité ont entraîné la chirurgie française dans une mutation profonde ou se mêlaient révolution technologique et révolution sociologique. La révolution technologique, liée à l'entrée de l'image, de l'informatique et bientôt de la robotique dans les blocs opératoires a permis aux jeunes chirurgiens de prendre en charge les destinées de leur profession. Ils s'y sont parfaitement adaptés. La révolution sociologique paraît plus difficile à affronter tant les évolutions ont été meurtrières pour la profession et son image trop souvent dévalorisée. A quoi ressemblera le chirurgien de demain ? Nous ne pouvons pas nous résoudre à l'idée qu'il entrera dans la génération « 35 heures » très syndiqué et en quête de la RTT. Nous pensons cependant que si les évolutions ne se font pas vers de nouvelles perspectives de carrière mais aussi de vie personnelle des chirurgiens, la crise des vocations va s'aggraver au dépend des disciplines mères de la chirurgie, trop pénibles, trop dures et trop peu valorisées. Par respect pour les malades nous osons penser que les pistes d'organisation nouvelles que nous proposons vont permettre aux décideurs d'y voir plus clair et de montrer par une volonté clairement affichée que tout sera fait pour sauver la chirurgie française et lui permettre de retrouver le rang qu'elle n'aurait jamais du perdre. 42 VII) FIGURES Figure 1 : évolution du Kc opératoire dans le temps Figure 2 : évolution du Kc par rapport au coût de la vie Figure 3 : effectifs en chirurgie générale en France par tranche d'age Figure 4 et 5 : internes en chirurgie générale en Europe Figure 6 et 7 : nombre de chirurgiens par spécialité en Europe Figure 8 : nombre de chirurgiens généraux par rapport aux autres spécialités en Europe 43 VIII) TABLEAUX Tableau 1 : effectifs en chirurgie par spécialités (sources DREES 2001) Tableau 2 : nombre de places d'internes en chirurgie Tableau 3 : internes inscrits au DES de chirurgie viscérale Tableau 4 : départs à la retraite des chirurgiens généraux Tableau 5 : déficits prévisibles en orthopédie Tableau 6 : besoins en orthopédie Tableau 7 : effectifs en chirurgie vasculaire Tableau 8 : prospective de la démographie des ophtalmologistes (DREES 2002-2020) Tableau 9 : besoins en chirurgiens du NIH Tableau 10° : activité des blocs opératoires 44 IX) REFERENCES DREES, Les plateaux techniques des interventions sous anesthésie entre 1992 et 2000, Septembre 2002 DREES, Les interventions de chirurgie fonctionnelle, Octobre 2002 DREES, L'évolution du revenu libéral des médecins entre 1993, 2000 Novembre 2002 DREES, La démographie médicale Septembre 2002 S. Pontone et coll, Les médecins anesthésistes-réanimateurs en France en 1999. Annales françaises d'anesthésie réanimation, 21 (2002) 1-28 Pr Yvon Berland Rapport Mission démographie des professionnels de santé Guidicelli Henri, Mfrance, Veran-Peret La chirurgie en France, rapport ministériel 1996 Jean-Yves de la Caffinière Chirurgie l'envers du décor, L'Harmatan 2002 Nichole Rapport sur la chirurgie, 2002 Conseil de l'Ordre des médecins Rapport sur la démographie médicale, 2001 45 Tableau 1 : Effectifs en chirurgie par spécialité (DREES 2001) Spécialité Nombre Nbre/ 100 000 habitants 1 chir / n. Hab Chirurgie générale° 4757 7,9 12 600 Maxillo faciale 37 0,06 Chirurgie infantile 74 0,12 Chirurgie plastique 238 0,39 250 000 Chir thoracique et cardia. 180 0,3 Gynécologie-obstétrique 5006 8,3 12 000 Neurochirurgie 343 0,57 Ophtalmologie 5280 8,8 11 300 ORL 2884 4,8 20 800 Stomatologie 1416 2,36 Urologie 436 0,72 Orthopédie traumato 1693 2,82 35 500 Chirurgie vasculaire 303 0,5 200 000 Chirurige viscérale 443 0,7 Chirurgie générale ° : des orthopédistes traumatologues, urologues… sont inscrits en chirurgie générale Tableau 2 : Nombre de places d'internes en chirurgie Année de concours Nombre internes En 2002 1992 450 1993 425 + 9 ans 1994 435 + 8ans 1995 435 + 7ans 1996 430 + 6ans 1997 393 1998 286 +8 ans 1999 286 + 7 ans 2000 286 + 6 ans 2001 286 2002 286 2003 46 Tableau 3 : Internes inscrits au DESC de chirurgie viscérale et digestive 1ère année 15 2ème année 27 3ème année 33 4ème année 64 Tableau 4 : Départs à la retraite en chirurgie générale (exercice exclusif) départ à 65 ans Age en 2000 Année de départ Homme Femmme Nombre total Nom 63 à 59 2002 à 2006 234 3 237 48 58 à 54 2007 à 2007 376 4 380 76 53 à 49 2012 à 2116 487 8 495 99 48 à 44 2117 à 2021 352 21 373 75 43 à 39 2022 à 2026 190 22 212 43 Tableau 5 : Déficit en chirurgie orthopédique 2002=25 2003=51 2004=77 2005=103 2006=129 2007=115 2008=115 2009=100 2010=100 Tableau 6 : Besoins en chirurgie orthopédique 2002=92 2003=105 2004=118 2005=131 2006=151 2007=172 2008=192 2009=212 2010=219 47 Tableau 7 : Effectifs en chirurgie vasculaire Région Chir en exercice Chir. en formation % Ile de France 93 21 22% Nord ouest 65 17 26% Nord est 58 17 29% Ouest 86 8 9% Sud ouest 97 13 13% Sud 81 7 8% Est 56 5 9% Tableau 8 : Prospective de la démographie des ophtalmologistes (DREES 2002-2020) 2002 2010 2020 Nombre 5318 4712 2938 % / médecins 2,7% 2 ,4% 1,8% % féminisation 43,3% 45,1% 43,9% Age moyen 48 52 53,3 Tableau 9 : Besoins théoriques en Chirurgie (NIH) Chir générale 2080 1/25000 1919 Orthopédie 2080 1/25000 1741 Urologie 650 1/80000 613 ORL 693 1/75000 512 Maxillo faciale 346 1/150000 287 Plastique 520 1/10000 286 Cardio thoracique 286 1/182000 300 Neurochirurgie 208 1/250000 202 Pédiatrique 173 1/300000 130 48 Tableau 10 : activité des blocs opératoires Structure Kc/ salle d'opération CH 41 249 CHR 48 887 PSPH 59 992 Privé sous OQN 98 632 49 50 51 52 53 54 55 56

SYNTHESE SUR L'ORGANISATION DES PLATEAUX TECHNIQUES

2005-10-31T00:08:18Z

Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées DIRECTION DE L'HOSPITALISATION ET DE L'ORGANISATION DES SOINS Sous-direction de l'organisation du système de soins

Mars 2003 2 LISTE DES PARTICIPANTS groupe de travail « Implantation et organisation des plateaux techniques » POUR LA DHOS : Myriam REVEL Sous directrice de l'organisation du système de soins Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de Mr. Edouard COUTY Christine BARA Conseiller médical auprès de Mme REVEL Marie-Odile MOREAU Bureau de l'Organisation générale de l'offre régionale des soins (01) Daniel NICOLLE Directeur de projet Michèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers
Conférence des Présidents de CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, président.
Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, et Fédération Hospitalière de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax
Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers Universitaires : Dominique GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.
Conférence des Présidents de CME des Etablissements Privés Participant au Service Public : Georges KEPENEKIAN.
Fédération de l'Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.
Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif : Laurent CASTRA, directeur des activités sanitaires.
ARH : Alain GARCIA, directeur ARH Aquitaine
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Laurence DI MENZA : Direction du Service Médical ; Serge BOYER
Fédération des Gynécologues Obstétriciens des Centres Hospitaliers et Collège national des gynécologues obstétriciens : Georges ROBINET
Société française d'anesthésie réanimation : Bertrand DUREUIL
Syndicat des radiologues hospitaliers : Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général
Fédération Nationale des Médecins Radiologues : Jean-Luc DEHAENE, vice-président Professionnels membres du groupe es qualité :
Jean-Paul DOERFFLER : Chirurgien vasculaire - Président de la CME du CH Colmar
Adolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de la CME du CHI de Villeneuve
St - Georges.
Hervé RIVIERE : médecin Urgentiste au Service d'Accueil des Urgences du CH de Cahors 3 PROFESSIONNELS AUDITIONNES : Mme Dominique POLTON Directrice du CREDES Mme Dominique BAUBEAU Médecin chargée de mission à la DREES Mme Hélène LE HORS Chirurgien Pédiatre à l' AP-HP de Marseille - Membre de la Société Française de chirurgie pédiatrique Mme Hélène FAURE DHOS - Sous direction de l'Organisation du système de soins
Conseillère technique auprès de Mme REVEL Mme Josy POLLET Médecin biologiste - Vice-présidente de la CME et du CH de Dourdan - Vice-présidente du SNBH M. Bernard GOUGET Biologiste des hôpitaux publics - coordinateur du pôle médical et pharmaceutique de la FHF Mme Françoise BOURGOIN Chargée de mission ARH Rhône Alpes Mme VILLARUBIAS ARH Nord pas de Calais M. Daniel. DREUIL CHRU de Lille M. Nicolas MACQUET Directeur de la Polyclinique du Bois Bernard M. Patrick BOSSU Directeur -adjoint du CH de Lens M. Benoît PERICARD Directeur ARH Pays-de-Loire M. Stéphane RUELLE ARH Pays-de-Loire M. Jacques DENIS LAROQUE ARH Pays de Loire M. Richard BATAILLE PDG de la Clinique Sainte-Marie M. Marc HASSENFORDER Clinique Sainte-Marie M. Jean-Pierre PERON Directeur du CH de Chateaubriand M. Patrice LEGRAND Directeur ARH Centre M. OCHMANN Directeur-adjoint ARH Centre M. P. GABACH ARH Centre M. Vincent LAJARIGE Anesthésiste Réanimateur au CH de Lillebone - Membre de la FHF M. Michel BUSSONE Chirurgien au CHI d'Etampes Pithiviers et Président de la CME M. N. ARNOULD Conseiller médical ARH Bourgogne Mme Annie ARPIN-RAMBAL ARH Ile-de-France M. Jean-Pierre ORAIN ARH Picardie Mme Annie BRANDON ARH Aquitaine M. Alain RAHMONI Président du CERF M. Khalil TAKUN Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital Cochin M. Michel GIRAUDON Médecin Chef DRSM Montpellier 4 LISTE DES PARTICIPANTS Sous groupe de travail « Plateaux techniques et anesthésie » DIRECTION DE L'HOSPITALISATION ET DE L'ORGANISATION DES SOINS : Mme Myriam REVEL Sous directrice de l'organisation du système de soins M. le Pr Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTY Mme Christine BARA Conseillère médicale auprès de Mme REVEL Mme Marie-Odile MOREAU Bureau O1 Mme Michèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers Mme Brigitte HAURY Sous direction de la qualité et du fonctionnement des établissements de santé - chef du bureau E2 Mme Danièle CULLET Sous direction de la qualité et du fonctionnement des établissements de santé - bureau E2 MEMBRES Représentants des conférences et des Fédérations
Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.
Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, représentant la Fédération Hospitalière de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax
Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.
Fédération de l'Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.
Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif : Laurent CASTRA, directeur des activités sanitaires. Représentants de la Société Française d'Anesthésie Réanimation André PINAUD : Président Jean MARTY : Vice président Représentants des syndicats
Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux Non Universitaires : Bruno BRECHIGNAC
Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : Patrick DASSIER 5
Syndicat National des Anesthésistes Réanimateurs Français : Jean-Michel AUPETIT Anesthésistes membres du groupe de travail Plateau technique Bertrand DUREUIL Anesthésiste - Réanimateur - CHU de Rouen Adolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de CME du CHI de Villeneuve-Saint-Georges 6 LISTE DES PARTICIPANTS Sous- groupe de travail Plateaux techniques et obstétrique DIRECTION DE L'HOSPITALISATION ET DE L'ORGANISATION DES SOINS : Myriam REVEL Sous directrice de l'organisation du système de soins Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTY Christine BARA. Conseiller médical auprès de Mme REVEL Marie-Odile MOREAU Bureau O1 Bénédicte THIARD Bureau O1 Eric EKONG Bureau O3 MISSION PERINATALITE Gérard BREART : INSERM U 139 Jean-Christophe ROZE : CHRU de Nantes Francis PUECH : CHRU de Lille MEMBRES
Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.
Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, représentant la Fédération Hospitalière de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax
Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique GRIMAUD, Président.
Fédération de l'Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.
Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif : Laurent CASTRA, directeur des activités sanitaires.
Collège national des Gynécologues Obstétriciens français : Bruno CARBONNE, secrétaire général
Fédération des Gynécologues Obstétriciens Français : Georges ROBINET, président
Fédération Nationale des Pédiatres de néonatologie : Claude LEJEUNE
ARH Bourgogne : Nathalie ARNOULD
ARH Alsace : Odile MONTALVO
ARH Champagne Ardennes : Martine MURE
ARH PACA : Véronique PELLISSIER 7
Syndicat national des Gynécologues obstétriciens Français : Jean MARTY et jacques RIVOALLAN
Syndicat national des pédiatres des établissements hospitaliers : Jean louis CHABERNAUD
Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux Non Universitaires : Bruno BRECHIGNAC
Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : Patrick DASSIER. 8 Le groupe de travail constitué en avril 2002 a pour mission de proposer des orientations nationales devant être publiées avant la fin de l'année sur l'implantation territoriale et l'organisation des plateaux techniques. Le plateau technique inclut la chirurgie, l'obstétrique, la pédiatrie, l'anesthésie- réanimation, les explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l'imagerie et la biologie dans une perspective d'accès à des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu'il dessert. Cette nécessité de garantir la permanence des soins, dont la réponse à l'urgence, entraîne, pour les équipes, des contraintes fortes en terme de disponibilité et de pénibilité liées aux gardes. Le corollaire en terme de ressources médicales et paramédicales est omniprésent dans la réflexion du groupe de travail, plusieurs disciplines connaissant déjà des difficultés ne permettant plus d'assurer partout la continuité des soins. La problématique des services d'urgence, étant traitée dans un autre groupe de travail, fera l'objet d'un document à part, articulé avec les présentes conclusions. Il en va de même de la problématique des territoires de santé qui ont fait l'objet d'échanges avec le groupe qui en a la charge. La présente synthèse commence par la rédaction de principes généraux d'organisation des soins et se poursuit par des propositions propres à chaque discipline. 1/ Principes généraux d'organisation des soins 1-1 Nécessité d'une approche globale et territorialisée Le groupe insiste sur la nécessité de développer une approche globale et par territoire des disciplines du plateau technique, de manière à mieux gérer les interactions multiples en particulier dans la gestion des ressources médicales et paramédicales, la sécurité sanitaire et l'accès aux soins. 9 C'est pourquoi, les SROS doivent, au delà des volets particuliers à chaque discipline, contenir une analyse de l'offre de soins et des orientations globales, en lien avec une analyse territoriale infrarégionale. Il n'est plus possible aujourd'hui de raisonner à l'échelle de chaque établissement seulement pour aborder les questions d'accès aux soins et de permanence. C'est à l'échelle de territoires de santé au sein de secteurs sanitaires, et en deçà ou au delà parfois, qu'il convient d'inscrire l'organisation des soins et de tous ceux qui y concourent. Le territoire jugé pertinent par l'ARH d'après une étude de l'attractivité des zones (cf travaux de l'ARH de Rhône Alpes) ou selon d'autres méthodes (cf travaux sur les méthodologies du groupe territoire) doit également constituer pour les différents acteurs sanitaires hospitaliers publics et privés un espace d'animation d'un projet médical de territoire, qui doit permettre de mutualiser des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone couverte. Le SROS doit contenir une cartographie de chacun de ces territoires indiquant l'analyse des flux, la nature des coopérations et les lieux de permanence des soins identifiés et donnant lieu à des projets médicaux de territoire. 1-2 Développer les projets médicaux de territoire faisant appel à des coopérations Une fois les territoires définis, les acteurs hospitaliers publics et privés, dans un premier temps, puis libéraux n'exerçant pas en établissement, dans un second temps, doivent élaborer avec l'aide de l‘ARH un projet médical pour le territoire permettant de décrire les réponse apportées pour couvrir les besoins de santé de la population située dans ce territoire. Les besoins de santé s'entendent de l'accès aux soins primaires ou de proximité jusqu'aux soins de suite. Sous l'impulsion de l'ARH, les professionnels d'une ou plusieurs disciplines qui font face à des difficultés permanentes ou temporaires d'organisation dans plusieurs établissements pourront ainsi se réunir dans un lieu identifié, en vue d'apporter des réponses collectives aux besoins de la population. 10 Les projets et les contrats d'objectifs et de moyens communs à plusieurs établissements doivent pouvoir servir de support à cette démarche, où objectifs et moyens sont discutés sur la base de la contribution de chacun au projet du territoire. Cette démarche suppose également de développer des coopérations entre établissements publics, privés et partenaires libéraux. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doit pouvoir déboucher sur la notion d'équipes communes permettant de mieux prendre en compte les complémentarités et d'organiser la permanence des soins. Plusieurs modalités sont possibles :
la garde alternée sur des sites qui changent quotidiennement ou de manière hebdomadaire, les praticiens de gardes étant ceux affectés sur le site assurant la permanence ; dans ce cas, il est indispensable d'assurer l'information effective de la population ;
la garde exercée sur un site unique qui nécessite le déplacement du praticien de permanence sur le site de permanence. Le projet médical doit préciser le mode de coopération choisie par les praticiens du territoire et sous quelle responsabilité médicale s'effectue cette permanence. Les membres du groupe souhaitent que les équipes des petits sites publics qui font appel à des praticiens des établissements pivots de secteur soient intégrées dans une seule et même équipe, sous la responsabilité du chef de service de l'établissement public pivot, sur le modèle des antennes qui préexistaient en matière d'urgences (ANACOR) avant les décrets de 1997. Il pourrait être intéressant de développer l'exercice pluri-établissements des praticiens hospitaliers à partir de leur rattachement à une équipe commune exerçant sur plusieurs établissements. Ces principes supposent que le régime juridique des coopérations soit revu afin de faciliter davantage ce type de démarche et que soit réglée la question de la rémunération des praticiens libéraux et des conditions d'exercice des praticiens hospitaliers. 11 1-3 Mettre en place au sein de ces projets médicaux une graduation des soins à partir d'une approche des besoins d'une population et d'une évaluation des risques Il convient dans le cadre du projet médical du territoire de faire apparaître l'ensemble des disciplines du plateau technique et d'identifier les champs d'intervention des établissements et de leurs équipes ainsi que les modalités de recours et de transfert entre eux et en lien avec d'autres établissements qui peuvent être régionaux ou inter-régionaux. Cette graduation des soins impose de développer une démarche conventionnelle qui peut passer par des contrats-relais utilisés pour les urgences, et d'en faire un outil opérationnel qui contribue à la mise en œuvre et au suivi-évaluation des projets médicaux de territoire. Elle nécessite une remise à plat des missions, des activités et ressources de l'ensemble des établissements du territoire. Dans ce cadre, une évaluation des risques à maintenir ou ne pas maintenir certaines activités ou segments d'activités doit être menée et peut conduire à des reconversions d'établissements. L'implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l'accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d'urgence. Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d'ordre géographique, le projet médical du territoire doit prévoir l'accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d'urgence (dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité, ou un renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas. 1-4 Renforcer le maillage des transports sanitaires et assurer les transferts directs vers le plateau technique le plus adapté La réorganisation des plateaux techniques implique de repenser avec les SAMU l'implantation des transports sanitaires dans l'objectif de garantir aux usagers une sécurité et un accès aux soins 24 heures 24. Il convient d'assurer un maillage renforcé et bien réparti sur le territoire. Les ambulances, les SMUR et les moyens héliportés, publics ou privés, doivent être selon 12 les besoins développés et répartis en tenant compte de l'accessibilité géographique et des délais de transfert. L'organisation des transports sanitaires, médicalisés ou non, doit être articulée avec le SROS, en s'appuyant sur les complémentarités des transporteurs publics et privés et tenir compte des recompositions d'activités sanitaires sur le territoire. Parallèlement à cette réflexion sur les transports sanitaires, il est indispensable d'organiser des filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis et au sein desquels ils doivent être admis directement. Leur chance de survie en dépend. L'exemple de l'infarctus du myocarde est significatif. La base PMSI montre, pour l'année 1999, que 84 737 infarctus du myocarde ont été hospitalisés dans 867 établissements publics et privés répartis sur le territoire (CH 50% - CHR 28% - privés 22%).1 La Mortalité globale est de 8,3%. L'analyse des données PMSI montre que le taux de mortalité est inversement proportionnel au nombre d'infarctus hospitalisés dans l'établissement. Il passe de :
8% dans les établissements qui traitent au moins 200 infarctus par an
à 11% dans ceux qui en traitent 50,
12% dans ceux qui traitent 20 infarctus annuellement
et 17% dans ceux qui en traitent moins de 20 par an. Le fait est connu et un travail américain récent a observé le même phénomène. La prise en charge médicalisée précoce (inférieure à 3 heures) conditionne grandement le pronostic, elle permet la mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant un plateau technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. Dans un premier temps il faut donc identifier ces centres et examiner leur répartition. La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des AVC et leur conduite vers un plateau technique adapté permettant l'accès à une IRM et à une unité spécialisée de 1 La population concernée est représentative : moyenne d'âge 67,2 ans (+/- 14,5), hommes (68,8%) 63,9 ans, femmes (21,2%) 74,9 ans, répartition égale entre localisation antérieure et postérieure. 13 neurologie. Un groupe de travail dédié doit rendre ses conclusions sur l'organisation des soins qu'il convient de mettre en place. Ce sont deux exemples de vraies urgences médicales dont le pronostic est directement lié à la rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé. 1-5 Allocation des ressources humaines dans le secteur public La remise à plat des missions, de l'activité mesurée et des moyens nécessite que l'allocation des ressources médicales liées à la RTT ne soit pas définie au prorata des effectifs et d'une organisation existante. Les membres du groupe demandent que l'allocation des ressources de la RTT soit prioritairement corrélée avec le travail de réorganisation des plateaux techniques, dans le cadre des projets médicaux de territoire, et avec l'amélioration de l'organisation interne au sein des établissements. Les postes supplémentaires ne devraient pas être obtenus par des établissements qui n'ont pas fait la preuve de cette mobilisation interne et au sein du territoire et sur le seul argument de leurs effectifs. 1-6 Communication avec les élus et la population Les membres du groupe insistent sur le caractère déterminant d'une communication très en amont avec les élus et la population sur les projets de territoires et les réorganisations le cas échéant induites. L'acceptation par la communauté politique est indispensable à toute démarche de changement qu'implique la conduite de tels projets. Des actions d'information et des échanges approfondis doivent avoir lieu bien avant la réalisation des projets. Par ailleurs, la population doit être associée aux choix du projet médical du territoire à ses différentes étapes et ses représentants doivent pouvoir bénéficier de formations et d'informations dans une optique de démocratie sanitaire. 14 2/ Recommandations pour les disciplines du plateau technique 2-1 Le bloc opératoire : un outil collectif au service du patient associant plusieurs disciplines Le bloc opératoire est à l'interface de nombreuses activités : chirurgie, obstétrique, anesthésie, explorations fonctionnelles, radiologie et biologie. Une organisation plus efficiente des blocs opératoires est nécessaire pour mieux utiliser les moyens humains et techniques disponibles et améliorer leur productivité. La gestion des blocs opératoires devrait pouvoir évoluer rapidement vers des centres de responsabilité dans les établissements publics. Le bloc opératoire doit être conçu comme un outil collectif utilisé par différents professionnels au service du patient, en évitant toute hégémonie d'une discipline sur les autres. La reconnaissance du bloc opératoire comme structure collective doit être inscrite comme telle dans le projet d'établissement. De l'avis des professionnels, les solutions reposent à la fois sur une optimisation du fonctionnement des blocs opératoires et le regroupement des équipes pour accroître l'attractivité des postes. 2-1-1 Fonctionnement du bloc opératoire La programmation opératoire concertée (article D 712-42 du CSP2) est insuffisamment mise en œuvre. Les conseils de blocs3, lorsqu'ils existent, ne sont pas toujours opérationnels : ils ne se réunissent pas de façon assez régulière en présence de tous les professionnels concernés, et n'aboutissent pas à une programmation concertée à l'avance, à laquelle les professionnels tiennent. Pour répondre aux enjeux structurels et organisationnels actuels dans les établissements publics et privés participant au service public, il est indispensable que, sous l'égide de la CME et sous la responsabilité du directeur de l'établissement, les conseils de bloc fonctionnent car ils sont les 2 Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie. 3 Circulaire DH/FH n° 2000-254 du 19 mai 2000 15 garants de cette programmation concertée. Ce fonctionnement doit s'accompagner d'un système d'information de qualité grâce à l'informatisation des blocs et à la mise en place d'outils de suivi et de pilotage. Une organisation optimale peut donc d'ores et déjà être obtenue par une programmation concertée plus efficace et un suivi informatisé, même si le regroupement des sites opératoires constitue également un objectif à atteindre. L'amélioration du fonctionnement des blocs opératoires suppose donc de mettre en place les démarches et procédures suivantes : A/. Le conseil de bloc opératoire doit pouvoir s'appuyer sur une charte du bloc, dont le contenu devra être opérationnel et compter des éléments clefs comme : •= la définition des horaires d'ouverture des blocs, •= la détermination et l'attribution de plages horaires, •= les dates de fermeture éventuelle de salles d'opération, quelles qu'en soient les raisons4 •= l'engagement des praticiens à communiquer plusieurs semaines à l'avance leurs dates de congés, congrès et autres causes d'absence, •= les modalités de gestion et de résolution des conflits. B/. Optimiser la programmation dans les blocs opératoires est un objectif prioritaire5. Elle s'appuie en particulier sur une meilleure coordination entre les consultations, notamment pré anesthésiques, et la programmation opératoire ainsi que sur une organisation optimum de la chirurgie programmée, qui doit permettre la prise en charge de la chirurgie en urgence dans de bonnes conditions. C/ Regrouper des blocs opératoires d'un même établissement est un élément facilitateur d'une meilleure programmation. La disposition architecturale des blocs doit permettre de surveiller les salles d'opération en évitant une dispersion des équipes d'anesthésie. Le plateau de radiologie doit être facilement accessible ; le secteur obstétrical doit être situé dans la continuité des autres blocs et de la salle de surveillance post-interventionnelle. Les décrets d'octobre 1998 en 4 décontamination, réfection des salles mais aussi absence des personnels médicaux et paramédicaux. 5 le temps médical (durée de l'acte par rapport au temps attendu) peut passer de 1 à 1.95 si tout n'est pas parfaitement programmé pour une intervention donnée. Ce doublement possible montre les gains potentiels de productivité. 16 matière de périnatalité ne font pas obstacle au regroupement des blocs et ne doivent pas conduire à des constructions de blocs obstétricaux isolés. D/. Les outils de pilotage permettent au conseil de bloc de suivre la réalisation des objectifs fixés, de mesurer les écarts et mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires. L'utilisation d'indicateurs de performance, mobilisant à la fois les données SAE et PMSI et des indicateurs spécifiques plus fins, associés à la réalisation d'audits internes périodiques, effectués par le cadre IADE ou IBODE, constituent des outils de pilotage pertinents pour analyser la productivité. Au minimum, le suivi doit comporter les indicateurs suivants :
le taux d'occupation des salles6,
le taux des interventions reportées,
les durées d'interventions programmées par chirurgien et par acte,
le taux de respect des horaires définis dans la charte du bloc. Par ailleurs, des indicateurs de qualité seront définis en matière de vigilance et de gestion des risques. 2.1.2 Les équipes du bloc opératoire La réflexion régionale sur les équipes médicales et paramédicales doit être envisagée à partir du territoire dont relève le plateau technique. L'analyse ne doit plus se limiter à l'organisation interne des établissements, à partir des services ou même des départements, mais doit prendre en compte l'organisation des équipes des établissements concernés, tant sur l'activité diurne réglée que sur la permanence des soins. A/. L'organisation de la permanence des soins à l'échelle d'un territoire peut conduire à réduire le nombre de sites qui l'exercent, en tenant compte de la nécessité de maintenir l'accessibilité et la réponse aux urgences. 6 Il est possible de disposer de données concernant le taux d'occupation des salles. En octobre, l'amplitude d'ouverture hebdomadaire des salles est recueillie via SAE. Le rapprochement de ces données avec les interventions réalisées et leur durée permettrait, avant informatisation généralisée des blocs, de disposer d'éléments concernant tous les établissements. 17 Pour assurer la qualité et la sécurité des soins 24h/24 et une meilleure qualité de vie professionnelle aux équipes, la permanence des soins s'exerce sur moins de sites : les permanences médicales sont mutualisées et/ou les équipes regroupées. La mutualisation des permanences, dans le secteur public, permettra, dans certains cas, de garantir un accès aux soins 24 heures sur 24, d'autant que l'activité nocturne des blocs opératoires est souvent peu importante7 et ne justifie pas de mobiliser autant de ressources médicales. Dans le même objectif, la mise en place de coopérations entre établissements publics et privés peut permettre une organisation collective de la permanence des soins. Les regroupements de permanences seront conduits d'abord à l'intérieur des établissements mais ont vocation à s'organiser selon des logiques de territoires de santé pour mettre en complémentarité les équipes de CH et de CHU mais aussi celles des cliniques privées et donnent lieu à une formalisation écrite, évaluée périodiquement. L'analyse des équipes du plateau technique, de leurs missions et de leur organisation, tient une place importante dans le projet médical territorial et s'intègre dans une logique de graduation des plateaux techniques. B/. L'allocation des ressources en personnel médical et paramédical doit s'effectuer, dans le secteur public et participant au service public, sur une base comparée d'activité des professionnels. Il ne peut être question de renforcer des équipes qui n'ont pas mis en place des outils d'amélioration de la productivité et consomment beaucoup de ressources pour une faible productivité. Cette dernière se définit par l'indicateur d'activité médicale (IAM) sur la base du PMSI. On doit en revanche renforcer les équipes qui connaissent une réelle suractivité et ne disposent pas des ressources suffisantes dans un contexte d'organisation interne efficace. Les questions de ressources médicale et paramédicale imposent de connaître la répartition des personnels hospitaliers sur le territoire selon leur qualification (SAE), en parallèle avec l'activité produite (PMSI, actes traceurs, et CCAM). C/. Une réflexion spécifique sur la formation continue de ces équipes est également indispensable. L'on doit veiller à organiser effectivement un accès régulier à la formation 7 Cf. enquête ARH Pays de Loire et enquête DREES/ SAE 2000 18 médicale continue permettant le maintien des compétences des praticiens des secteurs publics et privés. D/. Quel que soit le mode de fonctionnement du plateau technique, il est important de se pencher aussi sur l'ergonomie des structures8, qui joue un rôle important dans les conditions de travail des équipes. La présence d'un ingénieur en organisation et logistique dans l'établissement peut s'avérer utile pour le plateau technique. L'architecture optimisée participe à l'efficience et au vécu des différentes équipes qui interviennent. Le CHSCT, en tant qu'instance, doit être associé à ces réflexions. 2.2 Les disciplines du plateau technique 2-2-1 La CHIRURGIE Plusieurs constats s'imposent concernant la chirurgie :
une forte inégalité territoriale d'implantation des structures de chirurgie9 : de 18 à 34 établissements par million d'habitants suivant les régions, avec des disparités départementales marquées en terme de salles opératoires, allant de 63 à 259 salles, par ailleurs souvent surdimensionnées par rapport aux actes qui y sont pratiqués10 ;
des écarts importants d'effectifs de chirurgiens par million d'habitants qui, en 2000, allaient de 120 à 415 praticiens selon les régions11, avec des disparités importantes intra régionales, d'autant plus marquées que la région est déjà déficitaire ;
une démographie médicale déjà problématique, dont la baisse sera encore plus perceptible pour les chirurgiens à partir de 2005 / 2006 et dont le risque est accru par la baisse du choix de la spécialité à l'internat.
des écarts en nombre moyen d'IBODE par salle d'intervention chirurgicale12 : de 3.5 dans les CHR répondants, à 2.9 dans les CH et établissements privés sous dotation globale et 2 dans les 8 Les chambres de garde doivent être localisées à proximité immédiate du plateau technique tout en offrant un isolement suffisant garantissant leur confort. 9 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000 10 Enquête GAIN 1995 - CNAMTS 11 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000 19 cliniques sous OQN. La majorité des IBODE exercent dans le secteur public et les PSPH, les infirmières non spécialisées étant encore nettement prédominantes dans les personnels affectées au blocs opératoires du secteur privé sous OQN. Les écarts d'effectifs régionaux d'IBODE par million d'habitants vont de 32 à 155.
une pratique de chirurgie générale et polyvalente qui diminue fortement avec en corollaire une spécialisation croissante des activités de chirurgie et l'évolution des techniques vers plus d'explorations et moins de gestes invasifs ;
une activité professionnelle, où le maintien des compétences est d'abord lié à l' activité. Une activité annuelle par chirurgien temps plein fixée, hors activité des chirurgiens pédiatriques, à un minimum autour de 40 000 KC annuels ou de 400 interventions sur un ou plusieurs sites correspond à un seuil acceptable. Les chirurgiens du secteur public doivent pouvoir exercer une activité diversifiée et comportant une proportion substantielle d' actes programmés. Si plusieurs régions ont élaboré des volets chirurgie dans leurs SROS, l' impact restructurant dans le secteur public a souvent été limité par l'insuffisance des moyens juridiques de coopération, l'hétérogénéité des statuts, les différences culturelles ainsi que par le poids des pouvoirs politiques locaux (président du CA et élus locaux). La chirurgie a fait l'objet de nombreuses études, parmi lesquelles les rapports du Pr Guidicelli et de Mr Nicolle13 ont clairement démontré la nécessité de graduer l'offre de soins et de mailler les établissements entre eux en formalisant un projet territorial. A/. Le nombre de sites de chirurgie doit être réduit dans le cadre des projets territoriaux. Un certain nombre d'établissements ont une activité chirurgicale inférieure au seuil communément admis d'environ 200 000 KC annuels ou 2000 interventions avec anesthésie SAE 14 ; en deçà de ce niveau d'activité, il existe un risque en terme de sécurité des soins, pour les patients pris en charge, compte tenu de la perte de compétence progressive des praticiens et des équipes paramédicales, de la faible attractivité de ces structures et de la difficulté à y maintenir une 12 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000 13 Rapport Guidicelli en 94 et rapport Nicolle en 2001 14 équivalent globalement à 1500 séjours chirurgicaux au titre du PMSI 20 permanence des soins. En conséquence, dans le cadre des prochains SROS, le regroupement des sites de chirurgie garantit la qualité et la permanence des soins au sein d'équipes renforcées. B/. Les sites de chirurgie accueillant les urgences doivent être gradués en plusieurs niveaux et reliés par des contrats relais. Une organisation opérationnelle 24 heures sur 24 doit en effet se construire à l'échelle d'un territoire, intégrer l'offre de soins des autres disciplines du plateau technique et être graduée en plusieurs niveaux chirurgicaux complémentaires et reliés de façon continu entre eux par des modalités formalisées de recours et des contrats relais. La graduation reconnaît 3 types d'établissements : 1. L'établissement qui offre de la chirurgie viscérale et orthopédique, réalisée par des chirurgiens en astreinte opérationnelle 24h/24, ce qui correspond à un minimum de 3 ETP pour chacune de ces deux spécialités. 2. L'établissement qui offre un plateau de spécialités, intégrant chirurgie viscérale et orthopédique, vasculaire, urologique, tête et cou. 3. un établissement régional ou à vocation interrégionale, intégrant les deux niveaux précédents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spécialisée ne peuvent se situer qu'à ce niveau. La chirurgie gynécologique est réalisée dans les trois niveaux par le gynécologue obstétricien ou par le chirurgien viscéral, à condition qu'il en ait la compétence. La chirurgie pédiatrique est développée spécifiquement dans le chapitre concernant la pédiatrie. Les équipes chirurgicales, publiques et privées, pourront se constituer selon leurs complémentarités mais devront, ensemble, sur chacun de ces niveaux :
travailler en partenariat,
et répondre à la permanence des soins 24h sur 24. Dans les établissements publics, l'organisation retenue devra permettre de maintenir une activité suffisante et diversifiée pour l'ensemble des chirurgiens pour que ces postes soient attractifs. 21 C/. La chirurgie programmée nécessite une organisation spécifique dans le secteur public La chirurgie programmée doit être organisée différemment et séparément de la prise en charge des urgences. Il importe de développer la chirurgie ambulatoire dans des établissements disposant de plateaux techniques chirurgicaux. La fermeture d'une service de chirurgie n'implique pas sa transformation en structure de chirurgie ambulatoire dès lors que les conditions de sécurité et de qualité des soins ne sont pas réunies. Les organisations innovantes doivent être développées, et plus particulièrement :
la polyvalence des blocs permettant une répartition de l'activité, non pas en fonction d'une spécialité, mais à partir d'une segmentation du bloc opératoire en zones liées à l'asepsie,
la polyvalence des personnels de bloc,
l'optimisation de l'activité en utilisant l'amplitude maximale d'ouverture des blocs et en affectant des tranches horaires par praticien,
le regroupement du secteur opératoire sur un seul site,
la coordination avec le secteur d'hospitalisation,
et la programmation concertée, s'appuyant sur les modalités décrites précédemment. L'activité et la taille des structures réalisant de la chirurgie programmée doit être suffisante pour qu'elles puissent mettre en place une organisation rationnelle et qu'elles maintiennent leur attractivité, non seulement pour les patients mais aussi pour les équipes de professionnels. D/. Conditions pour maintenir, à titre exceptionnel, un site de chirurgie pour des raisons géographiques. Si l'accessibilité géographique l'impose, le SROS peut prévoir le maintien de certains sites de chirurgie sous les conditions suivantes :
Evaluation précise des risques en matière de sécurité des soins.
Création d'équipes communes inter établissements, incluant les PH des petits sites, placés sous la responsabilité du chef de service de l'établissement pivot.
Organisation de consultations avancées de chirurgie spécialisée pour maintenir un avis et un suivi de proximité et de qualité aux patients. 22 Ces sites doivent faire l'objet d'un suivi et d'une évaluation renforcée associant l'ensemble des professionnels, y compris libéraux, les associations d'usagers, et les élus. 2-2-2 L'OBSTETRIQUE La périnatalité suppose une approche globale qui intègre la grossesse, l'accouchement, le suivi de la mère et du nouveau-né après l'accouchement et qui fait intervenir de nombreux acteurs des champs sanitaire et social, tels que les gynéco-obstétriciens, les sage-femmes, les anesthésistes, les pédiatres, les puéricultrices, les infirmiers, les auxiliaires de puériculture, les services de protection maternelle et infantile, la pédopsychiatrie, et les professionnels de santé libéraux. La prise en charge n'obéit pas aux mêmes exigences, selon chaque étape ou situation, et peut amener à distinguer :
le suivi de la grossesse non pathologique, qui peut relever de la proximité,
la période qui entoure l'accouchement, qui nécessite une équipe spécialisée et un plateau technique pour garantir la sécurité des soins de la mère et de l'enfant,
et enfin le suivi post natal , qui relève également de la proximité. Le suivi des grossesses pathologiques nécessite des compétences spécialisées, qui ne sont pas nécessairement présentes en proximité. Le réseau de périnatalité, qui associe l'ensemble des structures et acteurs impliqués sur le territoire de santé, constitue le lien indispensable entre ces trois étapes de prise en charge pour maintenir la continuité et la sécurité des soins. Le réseau a en effet un rôle primordial d'évaluation interne des pratiques en matière de transferts et de re-transferts, d'analyse des décès maternels et infantiles, de formation, de rédaction des protocoles, de mutualisation des ressources et permet une amélioration de la gestion du risque obstétrical. Chaque réseau de périnatalité doit comporter son propre dispositif d'évaluation en rapport avec ses objectifs et initier des actions correctrices à partir des résultats constatés collectivement. 23 En conséquence de ce qui précède, il convient de définir précisément ce qui doit être accessible en proximité et ce qui relève du plateau technique. A/. Garantir un accès en proximité à un suivi pré et post-natal 1/Suivi de la grossesse Des consultations pré et post-natales et d'anesthésie doivent pouvoir être proposées en proximité. Lorsqu'elles sont effectuées dans des centres périnataux de proximité (CPP), l'intervention des praticiens de la naissance s'effectue dans le cadre d'une équipe commune avec la ou les maternité(s) d'accouchement. Cette offre de proximité permet de mieux gérer à l'échelle d'un territoire les consultations et de ne pas faire reposer sur un seul établissement cette prise en charge, tout en améliorant l'accessibilité pour les femmes enceintes. Les liens entre CPP et maternité(s) sont protocolisés dans le cadre du réseau périnatal et peuvent avoir pour support la télésanté qui permet de transférer des dossiers médicaux avec l'accord des parturientes, mais aussi d'organiser des staffs médicaux et des formations communes. 2/Suivi postpartum Un des enjeux de santé publique constatés dans ces dernières années consiste en une meilleure prise en charge de la femme qui vient d'accoucher, et qui dans certains cas nécessite un temps de repos supérieur aux deux-trois jours d'hospitalisation qui lui sont en général proposés en maternité, en particulier dans les grandes structures. Il convient en conséquence de développer l'offre de suivi à domicile, libérale ou en cas de pathologie sous forme d'HAD, en lien avec des services sociaux ou d'aide à domicile. Une réflexion est par ailleurs lancée sur l'hospitalisation en suites de couches dans les CPP. Cette dernière suppose l'existence d'un service de soins de suite ou de médecine dans l'hôpital et l'élaboration d'un cahier des charges complet incluant la définition précise du rôle et du temps d'intervention des différents professionnels nécessairement impliqués. B/. Garantir la sécurité de l'accouchement pour la mère et l'enfant 1/ Lien entre chirurgie et obstétrique 24 La classification des maternités est d'abord fondée sur leur capacité à prendre en charge le risque néonatal et pédiatrique ; le risque maternel constitue un élément moins pris en compte par les textes réglementaires. La mortalité maternelle reste en France encore trop élevée et constitue un enjeu de santé publique pour notre système de santé. Les hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse, et en particulier les hémorragies de la délivrance, constituent la cause la plus fréquente des décès maternels. Le rapport du comité national d'experts sur la mortalité maternelle15 montre que 87% de ces morts auraient pu être évitées s'il n'y avait pas eu de perte de temps liée à un diagnostic trop tardif et/ou des lignes de conduite inadéquates. La prévention de ces décès maternels s'appuie, pour les auteurs du rapport, sur 3 mesures qui doivent désormais être effectives dans tous les services d'obstétrique16 : 1. « un protocole écrit, accessible et tenu à jour des mesures de surveillance qui doivent entourer la période de délivrance. 2. un protocole écrit de la séquence des mesures thérapeutiques à mettre en œuvre, dont l'accessibilité rapide à la transfusion de concentrés globulaires. 3. un chirurgien capable d'effectuer sans délai les gestes qui sauvent ». A ces mesures s'ajoutent le recours à un anesthésiste et à un radiologue interventionnel, qui peut être situé dans un autre établissement, pour mettre en œuvre, si nécessaire, l'embolisation artérielle. L'équipe de gynécologie obstétrique doit posséder une double compétence médicale et chirurgicale 24h/24. Lorsque cette double compétence n'est pas assurée, la maternité doit soit être située dans un établissement disposant d'un service de chirurgie viscérale ou gynécologique et fonctionnant 24/24, soit bénéficier de l'intervention d'une équipe chirurgicale, dans le cadre d'une coopération inter-établissements, prête à intervenir en cas d'urgence dans l'établissement. Dans tous les cas, la mobilisation immédiate d'un anesthésiste et l'accès de proximité immédiate à la transfusion sanguine sont indispensables. A contrario, un service de chirurgie peut exister sans qu'il y ait nécessairement un service de gynécologie obstétrique dans l'établissement. 15 recommandations du rapport national sur la mortalité maternelle 1995-2001 - Publication mai 2001 - Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées (www.sante.gouv.fr) 25 2/ Critères de décision sur le maintien des maternités de faible activité L'obstétrique a vécu de fortes restructurations, lesquelles ont majoritairement concerné le secteur privé sous OQN. Beaucoup de professionnels considèrent cette discipline comme le point central aujourd'hui encore de la restructuration des plateaux techniques. La sécurité de la naissance, pour la mère et l'enfant, suppose d'exercer dans une structure dont l'activité est suffisante pour disposer d'équipes compétentes, disponibles 24h/24 et réactives à l'urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, d'anesthésie réanimation, de pédiatrie, et de chirurgie. Pour cette dernière activité, une coopération avec un établissement très proche peut permettre de ne pas disposer en propre d'un service de chirurgie à condition qu'un chirurgien, capable d'effectuer les gestes qui sauvent, puisse intervenir sans délai. Des protocoles communs doivent être formalisés en particulier pour la prise en charge des urgences et leur application évaluée. Cette nécessité impose de ne conserver que les sites en capacité d'offrir 24h24 ces compétences. Les critères à prendre en compte pour guider les choix du maintien ou de l'évolution des structures s'appuieront sur : •= l'accessibilité de la structure : l'accessibilité géographique et socio économique, ainsi que les délais séparant la femme enceinte de la maternité et ceux relevant du transfert vers la maternité de référence ; •= sa typologie : activité obstétricale et chirurgicale ; présence d'équipes de professionnels formés et en nombre suffisant ; qualité des pratiques (protocoles) ; •= son environnement :
l'accès à la transfusion sanguine
le nombre et type de transferts
l'existence de liens formalisés avec l'établissement pivôt de secteur (réseaux - conventions - formations)
la protocolisation des transferts, associant le centre 15, 16 l'organisation régulière d'exercices de mise en situation s'impose également. 26
la mise en place de coopérations entre établissements,
le lien avec les services de PMI. 2-2-3 LA PEDIATRIE La prise en charge de l'enfant et de l'adolescent suppose l'identification d'une véritable filière au sein des établissements de santé, dès l'accueil et jusqu'à la sortie qui permette des soins adaptés et associe les familles. Les SROS de troisième génération intégreront un volet consacré à l'enfant et l'adolescent, faisant également le lien avec la pédopsychiatrie, et articulé avec la médecine de ville. Le projet médical territorial prendra en compte la pédiatrie dans toutes ses spécificités et en lien avec les différentes spécialités pédiatriques, et prévoira l'organisation d'une permanence des soins à l'échelle du territoire, incluant tous les pédiatres publics et libéraux volontaires. Une certaine souplesse d'organisation est nécessaire pour adapter les équipes et les lits d'hospitalisation aux besoins, qui peuvent être saisonniers. Il revient aux établissements de santé en leur sein et entre eux de rendre possible un tel fonctionnement. Les services de pédiatrie partagent souvent les plateaux techniques avec les services d'adultes, ce qui nécessite des aménagements particuliers dont la pédiatrie est partie prenante, sous l'angle notamment de la lutte contre la douleur, et de la réalisation des actes médico-techniques. Toute prise en charge pédiatrique nécessite , le plus souvent possible, un circuit organisé et individualisé, distinct des circuits adultes, adapté à l'âge et à l'accueil de l'enfant accompagné de ses parents. L'ensemble des pédiatres de l'établissement participent à l'organisation de la permanence des soins qu'ils exercent en service de néonatologie ou de pédiatrie médicale ou chirurgicale. LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et anesthésique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques, traumatiques et non traumatiques, ou pour les enfants d'âge inférieur à 3 ans. 27 Le réseau de chirurgie pédiatrique doit définir les principes de répartition des activités entre les établissements et les formations à mettre en place, qui constitueront la base des projets médicaux de territoires, adaptés en fonction des situations existantes et des données géographiques. A . La chirurgie pédiatrique programmée L'activité chirurgicale pédiatrique est variée (viscérale, orthopédie, urologie, ORL, neurochirurgie) et nécessite d'être organisée selon une graduation à trois niveaux dans trois types d'établissements : A1. Etablissements ne disposant pas d'unités de chirurgie pédiatrique spécialisée Aucun acte chirurgical chez l'enfant de moins d'1 an n'est réalisé au sein de ce type d'établissement. Chez l'enfant de 1 à 3 ans, les chirurgiens de ces établissements participant au réseau de chirurgie pédiatrique pourront effectuer certains actes de chirurgie programmée, principalement en ambulatoire, ce qui va de pair avec le maintien d'une compétence anesthésique spécifique. Au delà de 3 ans, ces établissements pourront pratiquer la majorité des actes de chirurgie pédiatrique programmée simples, sous réserve d'un volume d'activité suffisant garantissant la compétence des professionnels, notamment dans le domaine de l'anesthésie. A2. Etablissements disposant d'une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée Ils bénéficient d'une équipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique, permettant l'accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale pédiatrique 24h sur 24. La majorité des actes chirurgicaux pédiatriques du nourrisson et de l'enfant sont réalisés à ce niveau, en dehors de ceux nécessitant la présence de plusieurs spécialistes pédiatres différents et/ou d'une réanimation pédiatrique. A3. Etablissements régionaux référents Ce ou ces centres assurent les missions d'un centre spécialisé dans leur propre bassin de population mais permettent également la prise en charge de pathologies chirurgicales pédiatriques très 28 spécifiques (polymalformés, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique, transplantations et grands brûlés). Le centre régional a un rôle d'organisation du réseau régional de chirurgie pédiatrique et une mission de coordination de la formation continue au sein du réseau. B. La chirurgie pédiatrique non programmée L'accueil des urgences chirurgicales pédiatriques doit être systématiquement organisé en collaboration entre chirurgiens, pédiatres et anesthésistes en associant les médecins urgentistes, et se construire à l'échelle du territoire. Cas des enfants de moins de 1 an qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente Les interventions chirurgicales urgentes de l'enfant de moins de 1 an sont réalisées dans les établissements pédiatriques spécialisés. Cas des enfants de 1 à 3 ans qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente Les interventions chirurgicales qui doivent être réalisées en urgence chez des enfants de 1 à 3 ans relèvent d'équipes disposant des compétences nécessaires en chirurgie et en anesthésie pédiatrique 24h/24. Dans les établissements de santé ne disposant pas de ces compétences, le médecin senior (chirurgien, urgentiste ou pédiatre) pose l'indication d'intervention chirurgicale en urgence, la confirme après un échange avec le chirurgien pédiatre d'astreinte de l'établissement pédiatrique spécialisé ou de l'établissement régional référent, et organise le transfert de l'enfant pour l'intervention. Le projet médical de territoire explicitera
les pathologies et les actes qui relèvent de chacun de ces trois niveaux en programmé et en urgence selon les tranches d'âge,
les modalités de recours et le maillage prévu au sein du réseau de chirurgie pédiatrique, en formalisant avec souplesse ces orientations en fonction de la compétence chirurgicale et anesthésique des équipes pour garantir la meilleure sécurité et la prise en charge la plus adaptée aux enfants. 29 Le SROS intègre la graduation des niveaux de chirurgie pédiatrique, celle des services de chirurgie adulte et d'urgences. Ces structures doivent être complémentaires et reliées de façon continue entre elles par des modalités formalisées de recours et de transferts s'appuyant sur des contrats relais. 2-2-4 L'ANESTHESIE L'anesthésie constitue une discipline clé au sein des blocs opératoires et dans l'analyse de l'implantation territoriale des plateaux techniques : elle est en effet nécessaire à l'exercice de plusieurs spécialités du plateau technique, en particulier à la chirurgie, à l'obstétrique et à l'imagerie, et est centrale en termes de sécurité sanitaire. Selon l'étude récente de la DREES sur les plateaux techniques17, en 2000, on compte 8410 anesthésistes réanimateurs exerçant dans les établissements de santé. Ce nombre, bien que quantitativement conséquent, ne saurait masquer des disparités d'effectifs suivant les régions d'abord, en intra régional ensuite et entre établissements enfin. Les données sur les personnels médicaux et non médicaux assurant les anesthésies montrent également que douze régions, dont les DOM, ont moins de 140 anesthésistes par million d'habitants et huit régions présentent une densité d'anesthésistes supérieure à 210 par million d'habitants. En moyenne, le rapport entre effectifs d'anesthésistes et nombre de salles d'anesthésie (y compris les boxes de travail) varie de 1.5 en CHR, à 0.93 dans le secteur privé sous dotation globale, à 0.75 dans les cliniques privées et 0.62 dans les CH. Il existe également de fortes disparités au sein des CH, des CHU et des cliniques. Les vacances de postes de PH et d'IADE sont déjà problématiques, en particulier dans les CH de certaines régions, et commencent à être perceptibles dans certains CHU. Le nombre de médecins anesthésistes par salle d'opération doit répondre à des impératifs de sécurité et sous-tend une organisation adaptée basée sur la CCAM et les travaux de la société savante. 17 Source : SAE - DREES - Etudes et Résultats n° 189 - septembre 2002 30 L'hyper spécialisation ne doit être réservée qu'à seulement quelques spécialités : néonatologie, activités de transplantation, chirurgie cardiaque et neurochirurgie intra-cranienne ; de nombreux services d'anesthésie sont encore trop organisés en unités cloisonnées. Améliorer le maintien de la compétence initialement acquise dans les divers domaines de la spécialité constitue également un facteur d'amélioration de la productivité générale et permet de mieux utiliser les ressources et de diminuer le nombre des permanences médicales. Plusieurs moyens sont possibles pour favoriser cette dynamique de mutualisation et évoluer à terme vers des pôles transversaux d'anesthésie réanimation :
développer les fédérations inter services et/ou les départements d'anesthésie,
favoriser, dans le cadre d'un projet professionnel, la mobilité des équipes d'anesthésie ( rotation des équipes, en moyenne tous les cinq ans, tout en veillant à conserver la moitié de l'équipe)
et regrouper les gardes. Ces éléments concourront à accroître l'attractivité des structures. LA REANIMATION Les Décrets relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs ou la surveillance continue qui ont été publiés le 5 avril 2002 définissent ces trois types d'activités et sont en cours de mise en œuvre par les ARH qui travaillent à l'élaboration d'un volet du SROS spécifiquement sur ce thème. La réanimation étant une activité du plateau technique, il est indispensable que le SROS articule bien le volet consacré à la réanimation avec les autres disciplines qui le constituent. Dans les établissements qui offrent un plateau médico-chirurgical 24h/24 et qui ne disposent pas d'un service de réanimation, le suivi post opératoire des patients est assuré en salle de surveillance post-interventionnelle. En cas de complication du patient nécessitant le recours à un service de réanimation, l'équipe médico-chirurgicale organise le transfert en collaboration avec le centre 15. Il est indispensable de prévoir un plateau technique d'imagerie pour les activités du service de réanimation intégrant un système de radiologie thoracique numérisée et des échographes mobiles de qualité. Il est également important de prévoir un accès au scanner et à l'IRM. 31 2-2-4 L'IMAGERIE L'imagerie doit être intégrée dans l'approche globale du plateau technique incluant la participation des radiologues à la permanence des soins. L'attribution des équipements doit être effectuée à partir d'une organisation des soins sur chaque territoire et en fonction de la présence d'équipes séniorisées de radiologie. La circulaire18 relative au développement de l'imagerie en coupe a fixé des recommandations pour l'implantation d'équipements d'imagerie autour des objectifs suivants : •= réaliser une imagerie conforme aux données actualisées de la science, •= permettre un accès tant des populations que de tous les professionnels concernés aux techniques considérées comme les plus adéquates, •= situer les équipements dans des environnements cliniques ou radiologiques adaptés, •= tenir compte des évolutions technologiques inévitables, tel le développement de l'imagerie en coupe au détriment de l'imagerie conventionnelle, •= favoriser les évolutions des plateaux techniques tant du secteur libéral que des structures hospitalières Elle différencie plusieurs niveaux de plateaux techniques d'imagerie :
Recours au diagnostic de proximité exerçant la radiologie conventionnelle et l'échographie. La couverture radiologique peut être assurée par les professionnels installés en ville, ou par l'établissement de santé, le cas échéant dans le cadre d'une coopération avec les libéraux.
Recours à un plateau technique diversifié et séniorisé par un radiologue. Les établissements qui enregistrent entre 10 à 20 000 entrées sont dotés d'un scanner lorsque l'activité d'urgence est significative ou en cas d'éloignement des autres sites de radiographie et conventionnent pour l'accès à l'IRM. 18 Circulaire DHOS/SDO/O4/N°2002/250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l'imagerie en coupe par scanner et IRM. 32
Recours au plateau technique étendu. Les établissements qui enregistrent une activité supérieure à 20 000 entrées disposent d'un scanner. Un IRM et un deuxième scanner peuvent se justifier en fonction de l'activité. L'angiographie vasculaire et cardio-vasculaire peut être mise en oeuvre si l'environnement médico-chirurgical est approprié. Le volume d'activité justifie une présence radiologique continue. Un équipement est dédié aux urgences si l'activité est supérieure à 40 000 passages.
Recours aux plateaux techniques complets. Les établissements plus importants, notamment les CHU, ont vocation à disposer de l'ensemble des techniques d'imagerie, y compris interventionnelles en nombre, performance et qualité adaptée à leur activité de soins qui est notamment pour les CHU indissociable de leur activité d'enseignement et de recherche. Certains appareils sont éventuellement dédiés (urgences, cancer…). La présence de radiologues spécialisés est indispensable. Certains appareils sont éventuellement dédiés en particulier pour la prise en charge du cancer. La présence de radiologies spécialisés est indispensable. Toutefois, le maintien de la compétence initialement acquise en radiologie permet de mutualiser les permanences médicales. Les coopérations entre ces différents types de plateaux techniques doivent être encouragées et les spécialistes de l'imagerie doivent avoir accès aux différentes techniques. Les évolutions technologiques récentes imposent en effet d'organiser un accès à des compétences en imagerie dés lors qu'il s'agit de garantir aux patients les meilleures chances de survie. Cette analyse suppose de prendre en compte non seulement la répartition des équipements mais aussi celle des radiologues, qui doivent pouvoir assurer une permanence 24h/24 dans des sites pivots de secteur ou des SAU avec scanners et IRM, et vers lesquels les patients seront directement orientés. Néanmoins, si la dynamique engagée est importante et permettra d'inverser, dans notre pays, la place de l'imagerie conventionnelle, des établissements publics de santé sont aujourd'hui confrontés à des problèmes de démographie mais aussi à des difficultés de recrutement dues à leur manque d'attractivité. L'imagerie doit donc aujourd'hui faire l'objet d'une organisation par territoire. En cas d'équipe radiologique hospitalière limitée ou de vacance de postes, la participation des médecins radiologues libéraux à la permanence des soins sur le plateau technique de 33 l'établissement de santé serait une réponse cohérente pour permettre la présence sur place du radiologue. L'adhésion à ce principe d'astreinte commune entre les secteurs public et privé sera facilitée par l'évolution juridique des Groupements de Coopération Sanitaire. La rédaction d'un protocole assurant la permanence des soins coordonnée entre les deux secteurs de santé doit faire partie du projet médical accompagnant la demande d'autorisation d'équipement lourd. Pour la prise en charge des urgences, les demandes d'examens d'imagerie doivent être faites par des médecins seniors aux radiologues seniors, afin de garantir aux patients l'examen le plus justifié ou qu'il soit transféré pour accéder à une prise en charge radiologique adaptée. Dans des situations de dysfonctionnement exceptionnel du à une vacance des postes et à une absence de réponse libérale aux astreintes hospitalières, l'organisation territoriale devra proposer une solution relais temporaire permettant la prise en charge des urgences, au sein des établissements de santé concernés. Dans ces conditions, la réponse aux situations d'urgence serait assurée par une organisation concertée en s'appuyant sur trois types de professionnels : les radiologues de garde sur l'établissement de santé pivot, le manipulateur d'astreinte sur le centre hospitalier et un médecin senior de permanence, reliés entre eux par les technologies de l'information et de la communication, permettant la télétransmission d'images numérisées. Cette alternative ne pourrait s'envisager qu'avec les garanties suivantes :
mise en place de protocoles précis pour des situations stéréotypées
interprétation immédiate avec transmission simultanée du compte rendu et des documents au médecin demandeur
garantie formelle d'intégrité de l'image radiologique et de sécurité anonyme
définition précise des responsabilités médico-légales respectives des différents acteurs. La télétransmission des images est un véritable outil d'aide aux soins, dans le cadre d'un réseau d'imagerie et conditionné par la présence de radiologues seniors pour l'interprétation et la confirmation d'un diagnostic. L'étude ANAES/DHOS, en cours, formalisera des perspectives sur les conditions du développement de la télétransmission applicable à l'imagerie. 34 2-2-5 LA BIOLOGIE Les plateaux techniques de biologie constituent un enjeu stratégique pour les établissements de santé. Les biologistes s'inscrivent dans une perspective d'évolution de l'offre de soins avec pour objectifs : •= de s'adapter aux défis technologiques au travers de l'évolutivité des méthodes et aux défis économiques par une gestion innovante et la mise en réseau ; •= de s'engager sur des priorités de qualité et de sécurité ; •= de valoriser leurs responsabilités transversales et de proximité dans les domaines de l'hygiène, de la toxicologie, du CLIN et de l'hémovigilance ; •= et d'intégrer toutes les disciplines émergentes de la biologie médicale. Le champ d'exercice de la biologie va s'étendre et l'évolution des laboratoires de biologie se fera en fonction de grandes tendances :
la poursuite logique de l'augmentation de l'éventail des paramètres, avec ou sans automatisation,
le pari sur la biologie du futur,
et l'émergence de la médecine prédictive. Ces évolutions vont entraîner des opportunités de nouvelles fonctions, de nouveaux modes d'exercice et de nouveaux métiers, qui rendent nécessaire une actualisation des connaissances en continu. Dans une nouvelle répartition des soins, le plateau technique de biologie s'inscrit dans une organisation structurée en réseau et graduée. L'enjeu est donc de dépasser l'organisation actuelle fractionnée pour aller vers des organisations coordonnées de biologie, grâce au développement, entre autre, de la télésanté. Ces nouveaux modes d'organisation doivent prendre en compte la réponse aux urgences en complémentarité avec l'organisation des services d'urgences et impliquent d'évoluer vers une logique centrée sur les services et les besoins des malades (temps de réponse, liste de paramètres, permanence du conseil clinico-biologique). L'organisation en réseau associera les CHU, les Centres Hospitaliers et les établissements de proximité, hôpitaux locaux et établissements médico-sociaux. L'offre de chacun des niveaux et les 35 modalités de coordination entre eux seront formalisées au sein du réseau, qui doit pouvoir intégrer des structures privées. Il s'agit de promouvoir une logique de service s'appuyant sur une coopération intra et interrégionale en matière sanitaire. Plusieurs niveaux de plateaux techniques de biologie sont envisageables : •= Les centres hospitaliers régionaux universitaires et de recherche Ce sont de véritables instituts constitués de plate-formes de haute technicité. Ces établissements, structurés par pôles, auront besoin de personnels spécialisés avec des compétences pointues. Leurs pratiques seront à la frontière de la recherche appliquée. Ils comportent une structure d'urgence biologique dédiée. •= Les centres hospitaliers Ce sont des pôles pluridisciplinaires de biologie qui répondent aux urgences 24h/24. Ces laboratoires de biologie seront organisés selon un maillage permettant de desservir un bassin cohérent de population. Au sein de ces plateaux techniques de biologie, s'organisera une continuité entre gestion adaptée de l'urgence médicale, activité de biologie usuelle et organisation d'unités très spécialisées et de laboratoires de référence en rapport avec les missions de l'établissement. Le laboratoire devra répondre à la fois dans des délais très courts et être disponible 24h/24. •= Les établissements de proximité (hôpitaux locaux et établissements médicaux sociaux) Les développements, que sont la miniaturisation et les nanotechnologies, appuyés par les nouveaux moyens de télécommunication, permettront notamment de répondre à des besoins de biologie de proximité dans des établissements où il n'y a pas un flux d'activités médicales important.

Evolution des parts de marché de la chirurgie...

2005-10-30T23:53:12Z

Evolution des parts de marché de la chirurgie "classique" dans 20 régions entre 1999 et 2001 réalités et perspectives

2 MAITRISE D'OUVRAGE Frédéric Van Roekeghem Directeur Général CNAMTS MAITRISE D'OEUVRE Dr Gilles BONTEMPS Analyse et rédaction CNAMTS / Direction du Risque Maladie Marie Hélène TOUPIN Constitution, validation et travaux statistiques sur les bases de données nationales CNAMTS / Direction du Risque Maladie Caisses Régionales d'Assurance Maladie Constitution, validation des bases de données régionales Remerciements aux Directions Régionales du Service Médical pour les régions où la validation et la constitution des bases régionales ont résulté d'un travail commun avec les Caisses Régionales d'Assurance Maladie Remerciements au Dr Jean Patrick Sales / Président de l'Association Française de Chirurgie Ambulatoire 3 Sommaire 1. introduction Page 6 2. méthode Page 8 2.1 choix d'une liste limitée mais significative d'actes Page 9 2.1 liste des 18 types d'interventions chirurgicales étudiées Page 9 2.1 champ de l'étude Page 10 2.1 bases informationnelles étudiées Page 10 2.1 logistique Page 10 3. résultats Page 11 3.1 évolution nationale de l'activité et des parts de marché Page 12 3.2 évolutions régionales de l'activité et des parts de marché Page 14 3.3 évolution de l'activité et des parts de marché des grands groupes hospitaliers publics Page 20 3.4 évolution de l'activité et des parts de marché des spécialités chirurgicales Page 25 3.4.1 évolution de la chirurgie ophtalmologique Page 26 3.4.2 évolution de la chirurgie orthopédique Page 28 3.4.3 évolution de la chirurgie vasculaire Page 30 3.4.4 évolution de la chirurgie générale et digestive Page 32 3.4.5 évolution de la chirurgie ORL et maxillo-faciale Page 36 3.4.6 évolution de la chirurgie infantile Page 39 3.4.7 évolution de la chirurgie gynécologique Page 42 3.4.8 synthèse de l'évolution des parts de marché des spécialités chirurgicales Page 44 4. conclusion : synthèse et perspectives Page 45 4 RESUME Objectif : Concomitamment à la mise en place en 2004 d'un observatoire national permettant de suivre l'évolution de la chirurgie ambulatoire en France, la CNAMTS s'est intéressée plus largement à la relation existante entre l'évolution des parts de marché de la chirurgie "classique" et le développement de la chirurgie ambulatoire. Méthode : 80 % de l'activité chirurgicale française est représentée par les interventions dites "classiques" ou "de proximité" qui relèvent d'une prise en charge programmée et non réalisée dans le cadre d'une urgence. Pour suivre l'évolution de cette chirurgie française "classique", une liste limitée mais significative de 18 types d'interventions chirurgicales a été choisie constituant autant d'indicateurs de cette chirurgie. Cette liste d'actes significatifs dérive d'une liste internationale d'actes chirurgicaux publiée dès 1995 par l'Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire pour répondre à une demande de l'OCDE de pouvoir comparer les pratiques chirurgicales entre les différents pays de l'OCDE. Cette liste balaye huit spécialités chirurgicales. L'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en France dans chaque spécialité étudiée (hormis la spécialité gynécologique) fait en particulier l'objet d'une analyse. L'enquête est exhaustive, au travers de ces dix huit indicateurs, sur l'ensemble des établissements chirurgicaux (publics et privés) et sur 20 régions métropolitaines françaises1. Elle compare l'activité chirurgicale sur trois années entre 1999 et 2001 à partir de l'étude du PMSI. Tous les séjours comportant au moins l'un des actes du Catalogue des Actes Médicaux rattachés à la liste des 18 types d'interventions chirurgicales, à l'exclusion de tout autre acte classant au sens PMSI, sont recensés dans l'étude. Résultats : Près de 1,5 millions d'interventions concernant huit spécialités chirurgicales sont explorées. Les 18 types d'interventions chirurgicales étudiées représentent en moyenne un tiers de l'activité chirurgicale "classique". L'étude révèle une augmentation de l'activité chirurgicale de 8% entre 1999 et 2001. Trois interventions chirurgicales (chirurgie de la cataracte, du canal carpien et extractions dentaires) sont responsables de 86% de l'augmentation du nombre d'interventions entre 1999 et 2001. Cette étude confirme, par ses aspects quantitatifs et évolutifs, plusieurs constats déjà révélés par l'enquête nationale de l'Assurance maladie sur la chirurgie ambulatoire. Une ligne de "fracture" se matérialise entre ceux qui ont développé l'ambulatoire et ceux qui ne l'ont pas fait, donc entre le secteur privé sous Objectif Quantifié National et le secteur public et privé sous Dotation Globale. En effet, d'une part, 80% de l'augmentation de l'activité chirurgicale entre 1999 et 2001 provient du secteur privé sous OQN contre 20% pour le public et privé sous DG et, d'autre part, l'augmentation de l'activité chirurgicale s'explique principalement par le développement de l'ambulatoire. 1 L'ensemble des régions métropolitaines est représentée à l'exception des régions Bretagne et Corse (données non disponibles) 5 La part de marché du secteur public, déjà faible au niveau de cette chirurgie "classique" (26%), évolue défavorablement sur la période étudiée confirmant le parallélisme et l'articulation entre "chute de parts de marché chirurgicales en ambulatoire et en hospitalisation traditionnelle" et "moindre développement de la chirurgie ambulatoire". Cette ligne de "fracture" se retrouve à tous les niveaux étudiés : national, régional, grands groupes hospitaliers publics, spécialités chirurgicales. On peut légitimement s'interroger si un établissement, qui n'a pas développé l'ambulatoire alors qu'il en possède le potentiel, met en jeu à court ou moyen terme son activité chirurgicale programmée. Le secteur public apparaît en position prédominante uniquement sur trois types d'interventions chirurgicales étudiées (chirurgie testiculaire, hernies de l'enfant et cœlioscopies gynécologiques), et ce, sur des effectifs faibles (moins de 13 000 actes annuels). A l'inverse, le secteur privé est prédominant sur les quinze autres types d'interventions chirurgicales explorées avec une situation dominante (plus de 70% des parts de marché) sur la chirurgie du canal carpien, de la maladie de Dupuytren et des hernies sous cœlioscopie et une situation très dominante (près de 80% des parts de marché) sur les cinq interventions chirurgicales les plus fréquentes (chirurgie des varices, de la cataracte, adénoïdectomie et amygdalectomie, arthroscopie du genou, extractions dentaires), et ce, sur des effectifs très importants (entre 110 000 et 390 000 actes annuels). Le marché de la santé, pour ce qui concerne la chirurgie "classique", apparaît de plus en plus comme un marché avec une position dominante du secteur privé sur les interventions chirurgicales les plus fréquentes. Une situation de monopole du secteur privé se met en place avec le risque d'une disparition de la chirurgie programmée pour le secteur public. Une véritable révolution culturelle semble devoir être menée dans le secteur public où les notions d'organisation plus optimale, de développement de la chirurgie ambulatoire ou d'accroissement de la productivité seraient partagées avec le secteur privé. 6 1. Introduction 7 80 % de l'activité chirurgicale française est représentée par les interventions dites "classiques" ou "de proximité" qui relèvent d'une prise en charge programmée et non réalisée dans le cadre d'une urgence. Les 20% restants correspondent à l'activité d'urgence et à l'activité dite "de recours" c'est à dire la chirurgie "lourde" nécessitant des compétences et des plateaux techniques très spécialisés et éventuellement associée à une démarche de recherche voire d'enseignement. L'étude s'intéresse à l'évolution de la chirurgie française "classique" à travers le prisme d'une liste limitée mais significative de 18 types d'interventions chirurgicales constituant autant d'indicateurs de cette chirurgie. L'activité chirurgicale "classique" est notamment étudiée par rapport à son mode de prise en charge : hospitalisation traditionnelle ou complète (durée supérieure à un jour) et ambulatoire. Les interventions chirurgicales ciblées dans le rapport peuvent toutes relever d'une prise en charge en chirurgie ambulatoire à condition que l'hôpital ou la clinique soit organisé en conséquence et reposant sur une sélection des patients à partir de critères médicaux, psychosociaux et environnementaux. L'étude a donc eu pour objectif d'apprécier le lien entre évolution des parts de marché chirurgicales et développement de la chirurgie ambulatoire. La plupart des spécialités chirurgicales sont représentées dans cette liste de 18 types d'interventions chirurgicales : orthopédie, ophtalmologie, maxillo-facial, ORL, chirurgie vasculaire, infantile, générale et digestive, gynécologique. Cette liste limitée mais significative explore près de 1,5 millions d'interventions chirurgicales françaises. L'enquête est exhaustive, au travers de ces dix huit indicateurs, sur l'ensemble des établissements chirurgicaux (publics et privés) et sur 20 régions métropolitaines françaises2. Elle compare l'activité chirurgicale sur trois années entre 1999 et 2001 à partir de l'étude du PMSI. 2 L'ensemble des régions métropolitaines est représentée à l'exception des régions Bretagne et Corse (données non disponibles) 8 2. Méthodes 9 2.1 Choix d'une liste limitée mais significative d'actes chirurgicaux Afin de pister les 80% d'activité chirurgicale "classique", une liste limitée mais significative de 18 types d'interventions chirurgicales a été choisie. Initialement conçue pour identifier le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre de l'enquête nationale de l'assurance maladie sur la chirurgie ambulatoire, cette liste a permis secondairement d'appréhender l'ensemble de la chirurgie "classique", qu'elle soit prise en charge de manière traditionnelle ou ambulatoire. Cette liste d'actes significatifs dérive d'une liste internationale d'actes chirurgicaux publiée dès 1995 par l'Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire pour répondre à une demande de l'OCDE de pouvoir comparer les pratiques chirurgicales entre les différents pays de l'OCDE3. Chacune des huit spécialités chirurgicales est explorée au travers de l'étude d'une ou de plusieurs interventions chirurgicales caractéristiques de la chirurgie "classique" (exemple de la chirurgie orthopédique représentée au travers de la chirurgie du canal carpien, de la maladie de Dupuytren et de l'arthroscopie du genou diagnostique et thérapeutique). Cette liste limitée mais significative d'actes chirurgicaux comporte, pour chaque spécialité explorée, à la fois, l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en France (hormis la chirurgie gynécologique) avec plus de 100 000 interventions annuelles (chirurgie de la cataracte, des varices, arthroscopies du genou, cures de hernies abdominales, amygdalectomies, extractions dentaires) et, à la fois, des techniques chirurgicales innovantes amenées à se développer à l'avenir (exemple des 33 000 cures de hernie inguinale avec prothèse sous cœlioscopie). 2.2 Liste des 18 types d'interventions chirurgicales étudiées Arthroscopie du genou, diagnostique ou thérapeutique Extractions dentaires Chirurgie de la cataracte Chirurgie des varices Adénoïdectomies et/ou Amygdalectomies Chirurgie du strabisme Chirurgie ORL Chirurgie du sein Chirurgie anale hors destruction de tumeur anale Destruction de tumeurs anales Phimosis âge < 15ans Maladie de Dupuytren Décompression du nerf médian au canal carpien Chirurgie testiculaire âge < 15ans Cœlioscopies gynécologiques Hernies unilatérales ouvertes de l'adulte âge > 14ans Cures de Hernies sous cœlioscopie Hernies de l'enfant âge < 15ans 3 LATHOUWER C. de, POULLIER J. P., "How much ambulatory surgery in the world in 1996-97 and trends ?", Ambulatory surgery 8 ( 2000 ) 10 2.3 Champ de l'étude Le champ de l'étude comporte tous les établissements de statut public et privé de l'ensemble des régions métropolitaines, à l'exception des régions Bretagne et Corse, qui ont réalisé au moins un type d'intervention chirurgicale, parmi la liste des 18, en hospitalisation traditionnelle ou en chirurgie ambulatoire, et retrouvé dans les bases PMSI. 2.4 Bases informationnelles étudiées Tous les séjours comportant au moins l'un des actes du Catalogue des Actes Médicaux rattachés à la liste des 18 types d'interventions chirurgicales, à l'exclusion de tout autre acte classant au sens PMSI, sont recensés dans l'étude. Les sources d'information étudiées sont les bases PMSI des années 1999 et 2001. Les données PMSI 1999 résultent des travaux nationaux effectués sur les bases nationales constituées dans le cadre de l'enquête du Programme National Inter Régimes sur la chirurgie ambulatoire. Les données PMSI 2001 résultent des travaux effectués dans 20 régions françaises par les Caisses Régionales d'Assurance Maladie dans le cadre d'une actualisation des données de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire. 2.5 Logistique Les traitements d'exploitation des données ont été effectués au moyen du logiciel SAS. 11 3. Résultats N.B 1 : La notion de secteur public ou privé dans ce document s'entend selon le mode de financement : le secteur public correspond au secteur sous Dotation Globale (établissements publics et privés participant au service public hospitalier : CHR, CH, CLCC, cliniques sous dotation globale) le secteur privé correspond au secteur sous Objectif Quantifié National (établissements privés ne participant pas au service public : cliniques sous OQN à but non lucratif et cliniques sous OQN à but lucratif). N.B 2 : La notion d'interventions chirurgicales totales se comprend comme étant la somme des interventions en hospitalisation traditionnelle et en ambulatoire. 12 3.1 Evolution nationale de l'activité et des parts de marché 13 Le nombre d'interventions chirurgicales totales étudiées (traditionnelles + ambulatoires) augmente de 8% entre 1999 et 2001 soit une évolution annuelle de plus de 50 000 interventions chirurgicales. Cette augmentation est plus prononcée au niveau du secteur privé (9% dans le privé contre 6% dans le public). 37% de ces interventions chirurgicales sont réalisées en ambulatoire en 2001 contre 63% en hospitalisation traditionnelle (en augmentation de 4% en deux ans). L'augmentation du nombre d'interventions chirurgicales totales est surtout liée à la très forte augmentation en ambulatoire (21%). Cette augmentation du nombre d'interventions chirurgicales en ambulatoire est nettement plus prononcée au niveau du secteur privé (23% dans le privé contre 14% dans le public). La part de la chirurgie ambulatoire dans le total augmente entre deux et trois fois plus vite dans le privé que dans le public (de 35% à 40% dans le privé et de 28% à 30% dans le public soit +5% dans le privé contre +2% dans le public). Le nombre d'interventions chirurgicales supplémentaires entre 1999 et 2001 est réalisé dans 66% des cas en ambulatoire dans le public et dans 93% des cas en ambulatoire dans le privé. Le secteur public a, au niveau des interventions chirurgicales étudiées, une part de marché de 26,4 % contre 73,6% dans le privé. Le secteur public perd des parts de marché entre 1999 et 2001 en nombre d'interventions chirurgicales totales (-0,5%) et surtout ambulatoires (-1,2%). Sur les 50 000 nouvelles interventions chirurgicales annuelles, le secteur privé a en capté près de 80%. La chute des parts de marché du public en ambulatoire (-1,2%) n'est pas compensée par la faible augmentation des parts de marché en hospitalisation traditionnelle (0.4%). Un parallélisme apparaît donc entre "chute de parts de marché chirurgicales" et "faible développement de la chirurgie ambulatoire". Source CNAMTS (AM : assurance maladie) Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 351576 97206 254370 28% Source AM 2001 372736 111287 261449 30% différentiel 2001/1999 21160 14081 7079 67% différentiel en % 6% 14% 3% Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 955984 338369 617615 35% Source AM 2001 1040026 416639 623387 40% différentiel 2001/1999 84042 78270 5772 93% différentiel en % 9% 23% 1% Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 1307560 435575 871985 33% Source AM 2001 1412762 527926 884836 37% différentiel 2001/1999 105202 92351 12851 88% différentiel en % 8% 21% 1% part de marché du DG au niveau du total part de marché du DG au niveau de l'ambulatoire part de marché du DG au niveau de l'hospitalisation traditionnelle 1999 26,9% 22,3% 29,2% 2001 26,4% 21,1% 29,5% différentiel 2001/1999 -0,5% -1,2% 0,4% PARTS DE MARCHE DU SECTEUR DG TOTAL INTERVENTIONS CHIRURGICALES SECTEUR DG TOTAL INTERVENTIONS CHIRURGICALES SECTEUR OQN TOTAL INTERVENTIONS CHIRURGICALES DG + OQN 14 3.2 Evolutions régionales de l'activité et des parts de marché 15 On observe trois profils d'évolution régionale (cf. page 16) : Diminution de l'activité chirurgicale (4 régions) Augmentation modérée (moins de 15%) de l'activité chirurgicale (13 régions) Augmentation forte (plus de 20%) de l'activité chirurgicale (3 régions) Les quatre régions concernées par une diminution de leur activité chirurgicale sont les régions Poitou Charente, Midi Pyrénées, Limousin et Auvergne. Cette diminution évolue entre -1% et 8%. Elle est liée à une diminution de l'activité en hospitalisation traditionnelle (entre -8% et 19%). Les treize régions qui voient leur activité chirurgicale augmenter de moins de 15% sont les régions : Ile de France, Champagnes Ardennes, PACA, Haute et Basse Normandie, Pays de Loire, Aquitaine, Centre, Nord Pas de Calais, Lorraine, Bourgogne, Franche Comté et Languedoc Roussillon. Elles observent, à une exception près (Basse Normandie), une augmentation nettement plus soutenue de l'ambulatoire (de +8% à +38%) que de l'hospitalisation traditionnelle (qui diminue même dans 60% des cas entre -1% et -8%). Les trois régions concernées par une augmentation de plus de 20% de leur activité chirurgicale sont les régions Picardie, Alsace, et Rhône Alpes. Cette évolution est liée à des augmentations importantes du nombre d'interventions chirurgicales à la fois en ambulatoire (de +18% à +65%) et en hospitalisation traditionnelle (+20% à +30%). Une première ligne de "fracture" apparaît entre les régions qui ont développé l'ambulatoire et celles qui ne l'ont pas fait. Sans préjuger de l'éventuelle participation d'autres facteurs explicatifs à l'origine de ces disparités d'évolutions (évolution démographique, …), un parallélisme apparaît entre le développement, d'une part, de l'activité chirurgicale globale et, d'autre part, de l'ambulatoire. Il semble, que plus une région développe son activité ambulatoire, plus ce développement impacte favorablement son activité chirurgicale traditionnelle. En d'autres termes, les régions qui ont négligé leur potentiel de développement de chirurgie ambulatoire ont sur la durée remis en cause également leur chirurgie en hospitalisation complète. Des variations importantes d'activité - à la hausse comme à la baisse - ont été constatées dans certaines régions entre 1999 et 2001. Ces variations importantes nous ont amenés à procéder à des validations supplémentaires en croisant avec d'autres sources d'information (données SAE régionales, validation supplémentaire au niveau des régions…). Plusieurs hypothèses peuvent être émises pour expliquer ces variations : accroissement de la demande par vieillissement de la population, évolution des techniques chirurgicales, flux populationnels inter-régionaux avec une attractivité plus importante de certaines régions, évolution de la demande liée à un effet CMU, modification des pratiques du codage PMSI, évolution de l'exhaustivité des données recueillies, effet limitant des quotas d'activité, évolution des pratiques de facturation, transfert d'activité du cabinet libéral vers l'hôpital, variation de l'offre de soins… 16 Evolutions régionales de l'activité chirurgicale entre 1999 et 2001 au niveau des 18 types d'interventions chirurgicales Source CNAMTS Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 3% 19% -5% différentiel 2001/1999 en % 1% 14% -8% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 1% 15% -3% différentiel 2001/1999 en % 33% 65% 22% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 23% 28% 20% différentiel 2001/1999 en % 12% 24% 9% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 9% 24% 4% différentiel 2001/1999 en % 4% 18% -2% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 2% -1% 3% différentiel 2001/1999 en % -1% 22% -15% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 4% 19% -1% différentiel 2001/1999 en % 7% 17% 1% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 13% 15% 12% différentiel 2001/1999 en % -3% 10% -8% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 1% 8% -3% différentiel 2001/1999 en % -8% 12% -19% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 5% 38% -7% différentiel 2001/1999 en % 32% 40% 28% Total ambulatoire traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle différentiel 2001/1999 en % 8% 23% -0,3% différentiel 2001/1999 en % -1% 38% -13% TOTAL région PACA TOTAL région Ile de France TOTAL région Franche Comté TOTAL région Picardie TOTAL région Champagnes Ardennes TOTAL région Alsace TOTAL région Centre TOTAL région Bs Normandie TOTAL région Ht Normandie TOTAL région Pays de Loire TOTAL région Poitou Charentes TOTAL région Aquitaine TOTAL région Nord Pas de Calais TOTAL région Limousin TOTAL région Midi Pyrénées TOTAL région Bourgogne TOTAL région Languedoc Roussillon TOTAL région Auvergne TOTAL région Rhones Alpes TOTAL région Lorraine 17 Concomitamment, il apparaît une deuxième ligne de "fracture" entre le secteur public et privé (cf. pages 18 et 19). Dans 60% des régions, le nombre d'interventions chirurgicales totales publiques diminue (jusqu'à 31%) alors qu'il augmente dans 40% des régions (augmentation entre 6 et 50%). A l'inverse, le nombre d'interventions chirurgicales totales privées ne diminue que dans 15% des régions (diminution entre 3 et 9%) alors qu'il augmente dans 85% des régions (jusqu'à 35%). Dans 12 régions, la chute du nombre d'interventions chirurgicales totales publiques concerne principalement le nombre d'interventions en hospitalisation traditionnelle (jusqu'à -46%) non compensée en parallèle par un développement de l'ambulatoire. Dans quatre de ces douze régions, la situation apparaît encore plus critique puisque la chute concerne à la fois l'hospitalisation traditionnelle et l'ambulatoire (qui peut chuter jusqu'à 18%). Dans 16 régions, les parts de marché chirurgicales du public évoluent défavorablement avec : une diminution à la fois au niveau de l'hospitalisation traditionnelle (chute des parts de marché entre -1% et -9%) et de l'ambulatoire (chute jusqu'à -5%) dans11 régions, une diminution des parts de marché de l'hospitalisation traditionnelle non compensée totalement par une évolution positive en parallèle de l'ambulatoire dans 3 régions, une diminution des parts de marché de l'ambulatoire et une augmentation de l'hospitalisation traditionnelle dans 2 régions. Les 4 régions qui ont des parts de marché chirurgicales totales du public en augmentation, ont une évolution favorable à la fois sur la chirurgie traditionnelle et ambulatoire. Une deuxième ligne de "fracture" apparaît donc entre le public et le privé. La différence d'évolution entre le public et le privé apparaît très contrastée puisqu'on observe une augmentation des interventions chirurgicales totales dans le privé dans 85% des régions et une diminution des interventions chirurgicales totales dans le public dans 60% des régions. L'évolution défavorable des parts de marché du public au niveau national se retrouve au niveau des régions puisque 80% des régions françaises voient leur part de marché du public diminuer. Cette diminution concerne le plus souvent à la fois la chirurgie traditionnelle et l'ambulatoire confirmant l'articulation étroite entre l'évolution de la chirurgie ambulatoire et traditionnelle. 18 Evolutions régionales des parts de marché du secteur sous dotation globale entre 1999 et 2001 au niveau des 18 types d'interventions chirurgicales Source CNAMTS part de marché du secteur sous DG au niveau du total part de marché du secteur sous DG au niveau de l'ambulatoire part de marché du secteur sous DG au niveau de l'hospitalisation traditionnelle région Ile de France 1999 32,2% 23,3% 37,0% 2001 28,8% 20,7% 34,2% différentiel 2001/1999 -3,4% -2,6% -2,8% région Champagnes Ardennes 1999 19,7% 19,3% 19,8% 2001 18,5% 19,6% 18,0% différentiel 2001/1999 -1,2% 0,3% -1,8% région Picardie 1999 44,6% 42,0% 45,9% 2001 45,1% 38,3% 48,7% différentiel 2001/1999 0,4% -3,7% 2,7% région Haute Normandie 1999 17,6% 25,1% 15,0% 2001 17,1% 23,5% 14,4% différentiel 2001/1999 -0,5% -1,6% -0,5% région Basse Normandie 1999 26,4% 23,6% 27,5% 2001 22,7% 19,6% 24,0% différentiel 2001/1999 -3,6% -4,0% -3,5% région Centre 1999 21,4% 23,5% 20,6% 2001 20,3% 22,6% 19,2% différentiel 2001/1999 -1,1% -1,0% -1,4% région Bourgogne 1999 25,2% 16,7% 30,2% 2001 27,5% 18,0% 32,8% différentiel 2001/1999 -2,2% -0,4% -3,1% région Nord Pas de Calais 1999 24,7% 18,7% 28,8% 2001 23,8% 17,0% 28,9% différentiel 2001/1999 -0,9% -1,7% 0,1% région Lorraine 1999 41,3% 44,0% 40,4% 2001 38,0% 40,0% 36,9% différentiel 2001/1999 -3,4% -4,0% -3,5% 19 Evolutions régionales des parts de marché du secteur sous dotation globale entre 1999 et 2001 au niveau des 18 types d'interventions chirurgicales Source CNAMTS part de marché du secteur sous DG au niveau du total part de marché du secteur sous DG au niveau de l'ambulatoire part de marché du secteur sous DG au niveau de l'hospitalisation traditionnelle région Languedoc Roussillon 1999 15,5% 14,6% 16,1% 2001 14,3% 11,6% 16,3% différentiel 2001/1999 -1,2% -3,0% 0,2% région PACA 1999 26,5% 21,1% 30,3% 2001 33,8% 22,3% 44,1% différentiel 2001/1999 7,4% 1,2% 13,8% région Alsace 1999 56,4% 58,0% 55,8% 2001 58,8% 55,4% 60,4% différentiel 2001/1999 2,4% -2,6% 4,7% région Franche Comté 1999 41,7% 32,4% 44,0% 2001 48,1% 35,3% 51,4% différentiel 2001/1999 -1,7% -0,3% -1,8% région Pays de Loire 1999 18,8% 18,4% 19,0% 2001 16,5% 14,4% 17,7% différentiel 2001/1999 -2,3% -4,0% -1,3% région Poitou Charentes 1999 22,6% 24,4% 21,6% 2001 16,4% 19,6% 13,8% différentiel 2001/1999 -6,2% -4,7% -7,8% région Aquitaine 1999 20,2% 16,2% 22,3% 2001 18,8% 16,5% 20,2% différentiel 2001/1999 -1,4% 0,3% -2,1% région Midi Pyrénées 1999 19,7% 15,8% 21,1% 2001 20,1% 16,3% 21,8% différentiel 2001/1999 0,4% 0,5% 0,6% région Limousin 1999 23,6% 15,5% 27,6% 2001 20,0% 16,1% 22,6% différentiel 2001/1999 -3,7% 0,6% -5,1% région Rhône Alpes 1999 26,2% 19,5% 29,8% 2001 24,7% 17,3% 29,0% différentiel 2001/1999 -1,5% -2,2% -0,8% région Auvergne 1999 24,1% 18,6% 25,9% 2001 16,7% 15,6% 17,3% différentiel 2001/1999 -7,4% -3,1% -8,6% 20 3.3 Evolution de l'activité et des parts de marché des grands groupes hospitaliers publics 21 Assistance Publique des Hôpitaux de Paris4 Les données de l'assurance maladie (1999 et 2001) ont été complétées par des données 2002 fournies par l'AP-HP dans le cadre d'un groupe de travail CNAMTS/AP-HP au cours du 1er semestre 2004. On observe au niveau de l'AP-HP une diminution de 19 % du nombre d'interventions chirurgicales entre 1999 et 2002. Cette chute concerne principalement le nombre d'interventions en hospitalisation traditionnelle (-25 %), non compensée en parallèle par un développement de la chirurgie ambulatoire (- 1 %). Cette baisse apparaît plus soutenue entre 2001 et 2002 qu'entre 1999 et 2001 (- 13 % contre - 8 % en taux annualisé). La part de la chirurgie ambulatoire dans le total augmente entre 1999 et 2002 de 5%. Cette augmentation est plus soutenue entre 2001 et 2002 qu'entre 1999 et 2001. L'AP HP perd des parts de marché entre 1999 et 2001 au niveau de la région Ile de France : au niveau des interventions totales, chute de -1% pour l'APHP par rapport au public et de -2.5% par rapport au privé ; au niveau de l'ambulatoire, chute de -2.7% pour l'AP-HP par rapport au public et de - 1.9% par rapport au privé ; au niveau de l'hospitalisation traditionnelle, chute de -0.4% pour l'AP-HP par rapport au public et de -2,2% par rapport au privé ; source CNAMTS et AP-HP source CNAMTS 4 en 2001, 4466 lits de chirurgie et 109 places d'ambulatoire étaient autorisés avec un ratio places/lits de 2.4% Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 22467 5570 16897 25% Source AM 2001 19969 5344 14625 27% Source APHP 2002 18233 5503 12730 30% différentiel 2001/1999 -11% -4% -13% différentiel 2002/1999 -19% -1% -25% Assistance Publique Hôpitaux Paris par rapport au secteur public IdF au niveau du total par rapport au secteur privé IdF au niveau du total par rapport au secteur public et privé IdF au niveau du total Source AM 1999 29,7% 14,1% 9,6% Source AM 2001 28,6% 11,6% 8,3% différentiel 2001/1999 -1,0% -2,5% -1,3% par rapport au secteur public IdF au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur privé IdF au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur public et privé IdF au niveau de l'ambulatoire Source AM 1999 29,5% 9,0% 6,9% Source AM 2001 26,8% 7,0% 5,6% différentiel 2001/1999 -2,7% -1,9% -1,3% par rapport au secteur public IdF au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur privé IdF au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur public et privé IdF au niveau de l'hosp. traditionnelle Source AM 1999 29,7% 17,4% 11,0% Source AM 2001 29,4% 15,3% 10,1% différentiel 2001/1999 -0,4% -2,2% -0,9% Parts de marché Assistance Publique Hôpitaux Paris 22 Hospices Civils de Lyon 5 On observe au niveau des HCL une augmentation de 17% du nombre d'interventions chirurgicales totales mais seulement de 3% en ambulatoire. La part de la chirurgie ambulatoire dans le total diminue entre 1999 et 2001 (de 24% à 21%). Les HCL, bien qu'ils augmentent leur nombre d'interventions chirurgicales totales, perdent des parts de marché au niveau de la région Rhône Alpes : au niveau des interventions totales, chute de -1.4% pour les HCL par rapport au public et de -1.1% par rapport au privé ; au niveau de l'ambulatoire, chute de -3.6% pour les HCL par rapport au public et de - 1.4% par rapport au privé ; au niveau de l'hospitalisation traditionnelle, chute de -0.6% pour les HCL par rapport au public et de -0.6% par rapport au privé ; source CNAMTS source CNAMTS 5 en 2001, 1275 lits de chirurgie et 9 places d'ambulatoire étaient autorisés avec un ratio places/lits de 0.7% Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 7910 1866 6044 24% Source AM 2001 9247 1921 7326 21% différentiel 2001/1999 17% 3% 21% Hospices Civils Lyon par rapport au secteur public RA au niveau du total par rapport au secteur privé RA au niveau du total par rapport au secteur public et privé RA au niveau du total Source AM 1999 22,8% 8,1% 6,0% Source AM 2001 21,4% 7,0% 5,3% différentiel 2001/1999 -1,4% -1,1% -0,7% par rapport au secteur public RA au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur privé RA au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur public et privé RA au niveau de l'ambulatoire Source AM 1999 20,8% 5,0% 4,0% Source AM 2001 17,2% 3,6% 3,0% différentiel 2001/1999 -3,6% -1,4% -1,1% par rapport au secteur public RA au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur privé RA au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur public et privé RA au niveau de l'hosp. traditionnelle Source AM 1999 23,5% 10,0% 7,0% Source AM 2001 22,8% 9,3% 6,6% différentiel 2001/1999 -0,6% -0,6% -0,4% Parts de marché Hospices Civils de Lyon 23 Assistance Publique de Marseille 6 On observe au niveau de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille une augmentation de 48% du nombre d'interventions chirurgicales totales, soit 132% en ambulatoire et 31% en hospitalisation complète. La part de la chirurgie ambulatoire dans le total augmente entre 1999 et 2001 (de 17% à 27%). L'Assistance Publique de Marseille comble son retard de départ par rapport aux autres grands groupes hospitaliers publics. L'AP de Marseille augmente ses parts de marché au niveau de la région PACA : au niveau des interventions totales, augmentation de +2.3% pour l'APM par rapport au public et de +3.5% par rapport au privé ; au niveau de l'ambulatoire, augmentation de +7.3% pour l'APM par rapport au public et de +2.3% par rapport au privé ; au niveau de l'hospitalisation traditionnelle, chute de -0.4% de l'APM par rapport au public et augmentation de +6.4% par rapport au privé ; Source CNAMTS Source CNAMTS En conclusion, les trois plus grands groupes hospitaliers publics observent des évolutions différentes : d'une part, l'AP-HP et les HCL qui perdent des parts de marché dans leurs régions tant au niveau de l'hospitalisation traditionnelle qu'en ambulatoire et, d'autre part, l'AP de Marseille, qui avec le ratio" places de chirurgie ambulatoire/lits de chirurgie" le plus élevé des trois (3.5% pour l'AP de Marseille contre 0.7% pour les HCL et 2.4% pour l'APHP) a développé l'ambulatoire et a augmenté ses parts de marché chirurgicales pour rejoindre la moyenne de prise en charge ambulatoire des grands groupes hospitaliers publics. 6 en 2001, 1258 lits de chirurgie et 45 places d'ambulatoire étaient autorisés avec un ratio places/lits de 3.5% Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 4876 837 4039 17% Source AM 2001 7229 1944 5285 27% différentiel 2001/1999 48% 132% 31% Assistance Publique Marseille par rapport au secteur public PACA au niveau du total par rapport au secteur privé PACA au niveau du total par rapport au secteur public et privé PACA au niveau du total Source AM 1999 15,2% 5,5% 4,0% Source AM 2001 17,5% 9,0% 5,9% différentiel 2001/1999 2,3% 3,5% 1,9% par rapport au secteur public PACA au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur privé PACA au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur public et privé PACA au niveau de l'ambulatoire Source AM 1999 7,9% 2,1% 1,7% Source AM 2001 15,2% 4,4% 3,4% différentiel 2001/1999 7,3% 2,3% 1,7% par rapport au secteur public PACA au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur privé PACA au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur public et privé PACA au niveau de l'hosp. traditionnelle Source AM 1999 18,9% 8,2% 5,7% Source AM 2001 18,5% 14,6% 8,2% différentiel 2001/1999 -0,4% 6,4% 2,4% Parts de marché Assistance Publique de Marseille 24 Les autres CHU7 Les autres CHU ont une évolution plus contrastée : ils développent leur activité chirurgicale totale à un moindre rythme que l'ensemble du secteur public (+2% contre +6% pour le secteur public), ils voient leur activité traditionnelle décliner (-3% contre +3% pour le secteur public), ils développent plus fortement l'ambulatoire (+17% contre +14% pour le secteur public). Source CNAMTS Source CNAMTS Les autres CHU observent une évolution contrastée en développant plus l'ambulatoire que le reste du secteur public (+0.2%) mais ils perdent des parts de marché chirurgicales par rapport au reste du public (-0.6% au niveau des interventions totales et -0.9% au niveau de l'hospitalisation traditionnelle) et par rapport au privé (-0.2 à -0.4%). 7 en 2001, la moyenne nationale du ratio places/lits autorisés des CHU était de 2.1% contre 3.2% pour l'ensemble du champ Dotation Globale par rapport au secteur public 20 régions au niveau du total par rapport au secteur privé 20 régions au niveau du total par rapport au secteur public et privé 20 régions au niveau du total Source AM 1999 15,4% 5,7% 4,1% Source AM 2001 14,7% 5,3% 3,9% différentiel 2001/1999 -0,6% -0,4% -0,2% par rapport au secteur public 20 régions au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur privé 20 régions au niveau de l'ambulatoire par rapport au secteur public et privé 20 régions au niveau de l'ambulatoire Source AM 1999 13,8% 4,0% 3,1% Source AM 2001 14,0% 3,7% 3,0% différentiel 2001/1999 0,2% -0,2% -0,1% par rapport au secteur public 20 régions au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur privé 20 régions au niveau de l'hosp. traditionnelle par rapport au secteur public et privé 20 régions au niveau de l'hosp. traditionnelle Source AM 1999 16,0% 6,6% 4,7% Source AM 2001 15,0% 6,3% 4,4% différentiel 2001/1999 -0,9% -0,3% -0,2% Parts de marché autres CHU Total ambulatoire traditionnelle % d'ambulatoire (ambu / total) Source AM 1999 54048 13391 40657 25% Source AM 2001 54862 15606 39256 28% différentiel 2001/1999 2% 17% -3% TOTAL CHU (hors AP-HP, HCL et AP Marseille) 25 3.4 Evolution de l'activité et des parts de marché des spécialités chirurgicales 26 3.4.1 Evolution de la chirurgie ophtalmologique L'évolution de la chirurgie ophtalmologique "classique" est vue au travers de deux types d'interventions chirurgicales : chirurgie de la cataracte et du strabisme. Chirurgie de la cataracte8 : En 2001, près de 400 000 interventions chirurgicales de la cataracte ont été pratiquées, ce qui en fait l'intervention chirurgicale française la plus fréquente. Du fait d'un vieillissement de la population, la chirurgie de la cataracte augmente de 17% entre 1999 et 2001, ce qui la place au 3ème rang en pourcentage d'augmentation des interventions chirurgicales (après la chirurgie du canal carpien et les cœlioscopies gynécologiques avec respectivement 37% et 23% d'augmentation). Elle explose en ambulatoire (près de 145 000 en 2001 soit +52% par rapport à 1999) tout en étant encore majoritairement réalisée en chirurgie traditionnelle (près des 2/3). Seulement 21,3% des interventions chirurgicales de la cataracte sont réalisées en secteur public, les parts de marché du public diminuent tant globalement (-0.9%) qu'au niveau de l'ambulatoire (-0.7%). Le secteur privé est en position de quasi-monopole en ambulatoire avec près de 85% des cataractes opérées. La chirurgie de la cataracte est la deuxième intervention chirurgicale majoritairement réalisée dans le privé (après les extractions dentaires) puisque près de 4 interventions sur 5 relèvent du privé. Près de 224 000 cataractes supplémentaires annuelles sont opérées dans le privé. La chirurgie de la cataracte est la première intervention chirurgicale française. Le secteur privé a une situation de quasi-monopole (près de 79%) avec une tendance à l'accélération du processus. En ambulatoire, la part de marché du privé est proche de 85%. Source CNAMTS 8 la chirurgie de la cataracte correspond aux codes CdAM H476 Extraction intracapsulaire du cristallin par voie supérieure H477 Extraction intracapsulaire du cristallin par voie autre que supérieure H478 Autres extractions intracapsulaires du cristallin H485 Extraction extracapsulaire du cristallin par la technique d'aspiration simple et d'irrigation H490 Phako-émulsification et aspiration de cataracte H491 Phako-fragmentation mécanique et aspiration de cataracte par voie antérieure H492 Phako-fragmentation mécanique et aspiration de cataracte par voie postérieure H493 Phako-fragmentation mécanique et autre aspiration de cataracte H496 Autres extractions extracapsulaires du cristallin H504 Excision de membrane secondaire après cataracte H505 Fragmentation mécanique de membrane secondaire après cataracte H506 Autres extractions de cataracte H511 Insertion de cristallin artificiel de chambre antérieure au moment d'une extraction de cataracte en un temps H512 Insertion secondaire de cristallin artificiel de chambre antérieure H513 Phako-exérèse S.A.I. H514 Insertion de cristallin artificiel de chambre postérieure au moment d'une extraction de cataracte en un temps H515 Explantation de cristallin artificiel H516 Insertion secondaire de cristallin artificiel de chambre postérieure part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle cataracte Source AM 1999 332498 94576 237922 1999 22,2% 15,3% 25,0% Source AM 2001 390130 144104 246026 2001 21,3% 14,6% 25,3% différentiel 2001/1999 57632 49528 8104 différentiel en % 17% 52% 3% différentiel 2001/1999 -0,9% -0,7% 0,3% cataracte 27 Chirurgie du strabisme9 : En 2001, plus de 11 000 interventions pour strabisme ont été réalisées (légère diminution par rapport à 1999) dont 41.1% dans le public et 18% en ambulatoire. Les parts de marché du public diminuent globalement de 2.8% entre 1999 et 2001, la chute du public en hospitalisation traditionnelle n'étant pas compensée par son développement en ambulatoire (la part de marché du public dans l'ambulatoire a pourtant augmenté de 7.9% mais sur des faibles effectifs). Les parts de marché du secteur public pour la chirurgie du strabisme (41.1%) diminuent malgré la tendance inverse en ambulatoire (augmentation des parts de marché en ambulatoire de 7.9% mais sur des faibles effectifs). Source CNAMTS 9 Chirurgie du strabisme correspond aux codes CdAM H610 Intervention simple sur un seul muscle oculaire H611 Intervention sur un oblique H612 Myopexie rétro-équatoriale, avec ou sans recul (Cuppers) H613 Autres interventions complexes sur un muscle oculaire H625 Intervention sur deux muscles droits ou plus : un ou deux yeux H630 Intervention complexe sur deux muscles droits ou plus : un ou deux yeux H631 Intervention sur deux muscles ou plus comportant au moins un oblique : un ou deux yeux H635 Transposition de muscles oculaires H650 Autres interventions sur les muscles et tendons oculaires part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle strabisme Source AM 1999 11696 1543 10153 1999 43,9% 34,6% 45,3% Source AM 2001 11228 2023 9205 2001 41,1% 42,5% 40,8% différentiel 2001/1999 -468 480 -948 différentiel en % -4% 31% -9% différentiel 2001/1999 -2,8% 7,9% -4,6% strabisme 28 3.4.2 Evolution de la chirurgie orthopédique L'évolution de la chirurgie orthopédique "classique" est vue au travers de trois types d'interventions chirurgicales : arthroscopie du genou, chirurgie du canal carpien et de la maladie de Dupuytren. Arthroscopie du genou diagnostique ou thérapeutique 10 : En 2001, plus de 130 000 arthroscopies du genou ont été réalisées dont seulement 22.5% dans le public et 30,4% en ambulatoire. Les parts de marché du public diminuent tant en ambulatoire qu'en hospitalisation traditionnelle. Le secteur privé a une situation de quasi-monopole pour l'arthroscopie du genou (près de 78%) avec une tendance à l'accélération du processus. Source CNAMTS 10 Arthroscopie du genou, diagnostique ou thérapeutique correspond aux codes CdAM S251 Arthroscopie à visée diagnostique : genou S253 Arthroscopie pour réparation simple : ménisque W563 Arthroscopie pour autre traitement : genou W566 Arthrolyse simple avec ou sans capsulectomie opératoire ou sous arthroscopie : genou W822 Arthroscopie pour exérèse de corps étranger du genou ouméniscectomie W823 Arthroscopie pour réparation complexe, ligament : genou part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle arthroscopie genou Source AM 1999 127924 35383 92541 1999 23,2% 22,7% 23,3% Source AM 2001 130944 39822 91122 2001 22,5% 22,2% 22,6% différentiel 2001/1999 3020 4439 -1419 différentiel en % 2% 13% -2% différentiel 2001/1999 -0,7% -0,5% -0,7% arthroscopie genou 29 Chirurgie du canal carpien11 : Du fait d'un vieillissement de la population, le nombre d'interventions a augmenté de 31% entre 1999 et 2001 avec 75 000 interventions annuelles. La part de marché du public est faible (27.1%) en légère augmentation mais elle augmente surtout en hospitalisation complète (5.3%) et reste stable en ambulatoire alors que la majorité des interventions chirurgicales relèvent pourtant de l'ambulatoire (près de 79%). La chirurgie du canal carpien est la seule intervention chirurgicale pour laquelle l'augmentation des parts de marché du secteur public résulte plus d'un développement de l'hospitalisation traditionnelle que de l'ambulatoire. En terme de qualité des soins, on peut s'interroger sur l'opportunité pour le secteur public de développer l'hospitalisation traditionnelle sur cette intervention pour deux raisons : près de 79% de ces actes sont réalisés aujourd'hui en ambulatoire et plus de 88% des patients peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire de meilleure qualité d'après les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire12 . Source CNAMTS 11 Décompression du nerf médian au canal carpien correspond aux codes CdAM F581 Décompression du nerf médian au canal carpien 12 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle canal carpien Source AM 1999 57248 43089 14159 1999 26,1% 24,9% 29,7% Source AM 2001 74784 58834 15950 2001 27,1% 25,0% 35,0% différentiel 2001/1999 17536 15745 1791 différentiel en % 31% 37% 13% différentiel 2001/1999 1,1% 0,1% 5,3% canal carpien 30 Chirurgie de la maladie de Dupuytren13 Du fait d'un vieillissement de la population, le nombre d'interventions a augmenté de 16% entre 1999 et 2001 avec 12 000 interventions annuelles. Plus de 53% des interventions sont réalisées en ambulatoire. La part de marché du public est faible (25.4%) alors qu'elle diminue en hospitalisation complète (-1.9%) et en ambulatoire (-7.1%). Alors que ces interventions chirurgicales vont augmenter dans les années à venir du fait d'un vieillissement de la population et que plus de 80% peuvent bénéficier d'une prise en charge de meilleure qualité en ambulatoire14, la part de marché du secteur public s'effondre en ambulatoire (18.7%). Source CNAMTS 13 Chirurgie de la maladie de Dupuytren correspond aux codes CdAM T810 Chirurgie de la maladie de Dupuytren, cure a minima par aponévrotomie percutanée T811 Chirurgie de la maladie de Dupuytren : aponévrectomie palmo-digitale d'un rayon sauf temps de plastie cutanée éventuelle T812 Chirurgie de la maladie de Dupuytren : aponévrectomie palmo-digitale de deux rayons ou plus sauf temps de plastie cutanée éventuelle T813 Chirurgie de reprise de la maladie de Dupuytren 14 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle dupuytren Source AM 1999 10283 5027 5256 1999 30,5% 25,8% 35,0% Source AM 2001 11929 6339 5590 2001 25,4% 18,7% 33,0% différentiel 2001/1999 1646 1312 334 différentiel en % 16% 26% 6% différentiel 2001/1999 -5,1% -7,1% -1,9% dupuytren 31 3.4.3 Evolution de la chirurgie vasculaire L'évolution de la chirurgie vasculaire "classique" est vue au travers de la chirurgie des varices. Chirurgie des varices15 Plus de 110 000 interventions chirurgicales pour varices sont réalisées chaque année. Seulement 19% des varices sont opérées en ambulatoire. La part de marché du secteur public est faible et évolue défavorablement (de 21.8% en 1999 à 21.1% en 2001). Le secteur public n'augmente ses parts de marché en ambulatoire que de 1.2% alors que le nombre d'interventions chirurgicales ambulatoires augmentent de 13%. Le secteur privé a une situation de quasi-monopole pour la chirurgie des varices (78.9%) avec une tendance à l'accélération du processus. Source CNAMTS 15 Chirurgie des varices correspond aux codes CdAM K780 Ligature isolée de veines superficielles des membres K782 Crossectomie de la saphène interne unilatérale K784 Crossectomie de la saphène externe unilatérale K786 Eveinage saphène interne unilatéral K788 Eveinage saphène externe unilatéral K790 Exérèse de paquets veineux superficiels des membres K792 Intervention pour récidive de varices des membres K793 Suppression de veine perforante des membres par voie sous-aponévrotique part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle varices Source AM 1999 105768 18936 86832 1999 21,8% 12,0% 24,0% Source AM 2001 111356 21371 89985 2001 21,1% 13,2% 23,0% différentiel 2001/1999 5588 2435 3153 différentiel en % 5% 13% 4% différentiel 2001/1999 -0,7% 1,2% -0,9% varices 32 3.4.4 Evolution de la chirurgie générale et digestive L'évolution de la chirurgie générale et digestive "classique" est vue au travers de quatre types d'interventions chirurgicales : hernies ouvertes de l'adulte, hernies sous cœlioscopies, chirurgie anale et chirurgie des tumeurs anales. Hernies ouvertes de l'adulte16 : Près de 80 000 interventions chirurgicales sont réalisées par an avec une part de marché public/privé équilibrée. Les interventions augmentent entre 1999 et 2001 de 7% au total dont 87% en ambulatoire. Le secteur public augmente ses parts de marché tant sur l'ambulatoire (2.8%) qu'au niveau de l'hospitalisation complète (0.7%). Moins de 6% des interventions sont prises en charge en ambulatoire. Il subsiste donc un potentiel de développement important en ambulatoire (84% selon les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire). Source CNAMTS 16 Hernies unilatérales ouvertes de l'adulte de plus de 14 ans correspondent aux codes CdAM L020 Cure unilatérale de hernie inguinale S.A.I. L021 Cure unilatérale de hernie inguinale directe L022 Cure unilatérale de hernie inguinale oblique externe L023 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, par voie inguinale L024 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, par voie médiane L025 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec greffe, par voie médiane L033 Cure unilatérale de hernies inguinale et crurale associées (distension de l'aine), sans prothèse L037 Cure unilatérale de hernie crurale, avec prothèse, par voie inguinale ou crurale L039 Autres herniorraphies crurales unilatérales L048 Cure unilatérale de hernie crurale, sans prothèse, par voie inguinale ou crurale L093 Cure unilatérale de hernie inguinale mixte, directe et oblique externe L836 Cure unilatérale de hernies inguinale et crurale associées, avec prothèse, par voie médiane L844 Cure unilatérale de hernie inguinale ou crurale récidivée, sans prothèse, par voie inguinale L845 Cure unilatérale de hernie inguinale ou crurale récidivée, avec prothèse, par voie inguinale L043 Cure de hernie ombilicale de diamètre inférieur à 10 cm, avec prothèse L044 Cure de hernie ombilicale de diamètre supérieur à 10 cm, avec prothèse L045 Cure de hernie ombilicale de diamètre inférieur à 10 cm, avec plastie musculaire ou aponévrotique L046 Cure de hernie ombilicale de diamètre supérieur à 10 cm, avec plastie musculaire ou aponévrotique L047 Autres herniorraphies ombilicales part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle hernies ouvertes adulte Source AM 1999 73891 2347 71544 1999 46,3% 64,6% 45,7% Source AM 2001 79364 4383 74981 2001 47,5% 67,3% 46,4% différentiel 2001/1999 5473 2036 3437 différentiel en % 7% 87% 5% différentiel 2001/1999 1,2% 2,8% 0,7% hernies ouvertes adulte 33 Hernies sous cœlioscopies17 : Les hernies sont cœlioscopies sont en augmentation (+6%) globalement mais surtout au niveau de l'ambulatoire (+238%) alors que l'ambulatoire ne représente que 2% des prises en charge. Ce développement de l'ambulatoire s'observe sur des effectifs très réduits (500 interventions), probablement le fait d'équipes chirurgicales pionnières en ambulatoire. Les parts de marché du public augmentent, principalement en ambulatoire (de 44.8% à 54%). Moins de 2% des interventions sont prises en charge en ambulatoire. Il subsiste donc un potentiel de développement important en ambulatoire (89% selon les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire18). Source CNAMTS 17 Hernies sous cœlioscopie correspondent aux codes CdAM L872 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, sous cœlioscopie L190 Cure bilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, sous cœlioscopie 18 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle hernies sous coelioscopies Source AM 1999 30781 154 30627 1999 23,2% 44,8% 23,1% Source AM 2001 32721 520 32201 2001 23,9% 54,0% 23,4% différentiel 2001/1999 1940 366 1574 différentiel en % 6% 238% 5% différentiel 2001/1999 0,6% 9,2% 0,3% hernies sous coelioscopies 34 Chirurgie anale hors destruction des tumeurs anales19 Environ 50 000 patients sont opérés pour une chirurgie anale et moins de 9% sont réalisés en ambulatoire. Le secteur public augmente légèrement ses parts de marché (31.7% en 2001) principalement en ambulatoire (+7.1% entre 1999 et 2001). Cette augmentation n'est pas très significative du fait du faible volume opéré en ambulatoire. Le secteur public augmente ses parts de marché principalement en ambulatoire mais sur des faibles effectifs. Seulement 9% des interventions sont prises en charge en ambulatoire. Il subsiste donc un potentiel de développement important en ambulatoire puisque 84% des patients peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire de meilleure qualité d'après les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire20. Source CNAMTS 19 Chirurgie anale hors destruction de tumeur anale correspond aux codes CdAM L387 Excision locale d'une tumeur du rectum par voie transanale L430 Excision simple de fissure anale L431 Excision de fissure anale avec sphinctérotomie et anoplastie L433 Sphinctérotomie anale isolée L439 Hémorroïdectomie chirurgicale avec ou sans plastie associée L440 Mise à plat de fistule anale L441 Excision du trajet fistuleux anal avec traction élastique L442 Traitement d'une fistule anale intramurale L443 Traitement des fistules anales complexes ou récidivées L457 Cerclage anal L465 Léïomyotomie anale L471 Anoplastie pour sténose de l'anus 20 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle chirurgie anale Source AM 1999 50159 3622 46537 1999 30,7% 16,8% 31,8% Source AM 2001 49421 4212 45209 2001 31,7% 23,9% 32,4% différentiel 2001/1999 -738 590 -1328 différentiel en % -1% 16% -3% différentiel 2001/1999 1,0% 7,1% 0,7% chirurgie anale 35 Destruction des tumeurs anales21 Près de 5000 tumeurs anales sont opérés chaque année, dont plus de 47% en ambulatoire. Le secteur public augmente ses parts de marché de 3% en ambulatoire et de 2.1% en hospitalisation traditionnelle. Comme pour la chirurgie anale, le secteur public augmente ses parts de marché mais sur des faibles effectifs. Source CNAMTS 21 Destruction de tumeurs anales correspond aux codes CdAM L395 Destruction ou ablation des tumeurs bénignes ou malignes de l'anus L396 Destruction ou ablation des tumeurs bénignes ou malignes de l'anus par les agents physiques (électrocoagulation, photocoagulation, cryochirurgie, LASER) ou chimiques L445 Destruction ou ablation d'une tumeur du canal anal par électrocoagulation, photocoagulation part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle tumeurs anales Source AM 1999 4485 1739 2746 1999 35,0% 20,1% 44,4% Source AM 2001 4742 2243 2499 2001 35,4% 23,1% 46,5% différentiel 2001/1999 257 504 -247 différentiel en % 6% 29% -9% différentiel 2001/1999 0,4% 3,0% 2,1% tumeurs anales 36 3.4.5 Evolution de la chirurgie ORL et maxillo-faciale L'évolution de la chirurgie ORL et maxillo-faciale "classique" est vue au travers de trois types d'interventions chirurgicales : adénoïdectomie et amygdalectomie, chirurgie de la cloison nasale et les extractions dentaires. Adénoïdectomie et amygdalectomie22 L'adénoïdectomie et l'amygdalectomie est l'intervention chirurgicale la plus fréquente après la chirurgie de la cataracte et les extractions dentaires. Entre 1999 et 2001, le nombre d'interventions chirurgicales pour adénoïdectomie et amygdalectomie diminue fortement (près de 15 000 opérations en moins soit -9%). Près de 3/4 des interventions chirurgicales relèvent du secteur privé. 58% sont réalisés en ambulatoire. Le secteur public évolue négativement au niveau des parts de marché tant au niveau des interventions globales qu'ambulatoires. Le secteur public perd des parts de marché en ambulatoire (-1.4%) et au total (-0.6%) sur des volumes significatifs. Source CNAMTS 22 Adénoïdectomie et/ou Amygdalectomies correspond aux codes CdAM J359 Adénoïdectomie seule J360 Amygdalectomie uni ou bilatérale avec adénoïdectomie J380 Amygdalectomie uni ou bilatérale au Sluder J381 Amygdalectomie uni ou bilatérale par dissection ou tout autre procédé J384 Exérèse de moignon amygdalien J386 Exérèse d'amygdale linguale part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle adénoïdectomie et amygdalectomie Source AM 1999 168966 98796 70170 1999 25,3% 21,6% 30,4% Source AM 2001 154408 89669 64739 2001 24,7% 20,2% 30,9% différentiel 2001/1999 -14558 -9127 -5431 différentiel en % -9% -9% -8% différentiel 2001/1999 -0,6% -1,4% 0,5% adénoïdectomie et amygdalectomie 37 Chirurgie ORL (cloison nasale)23 Le nombre d'interventions chirurgicales sur la cloison nasale augmente entre 1999 et 2001 de 8% globalement et de 18% en ambulatoire alors que seulement 15% des opérés sont pris en charge en ambulatoire. Les parts de marché du secteur public augmentent tant en ambulatoire (1.2%) qu'en hospitalisation complète (0.6%). Source CNAMTS 23 Chirurgie ORL (nasale) correspond aux codes CdAM J248 Septoplastie réparatrice pour déformation ostéo-cartilagineuse complexe avec greffe J249 Septoplastie S.A.I. J250 Résection sous-muqueuse du septum nasal J251 Reposition sous-muqueuse du septum nasal (septoplastie) J253 Plastie sur perforation de cloison J256 Dermoplastie du septum nasal J266 Réduction de fracture du nez par voie chirurgicale J270 Rhinoplastie correctrice J271 Rhinoplastie réparatrice J272 Rhino-septoplastie J273 Rhinoplastie avec lambeau J274 Rhinoplastie avec greffe osseuse part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle chirurgie ORL Source AM 1999 29073 3845 25228 1999 33,1% 29,3% 33,7% Source AM 2001 31277 4545 26732 2001 33,7% 30,5% 34,3% différentiel 2001/1999 2204 700 1504 différentiel en % 8% 18% 6% différentiel 2001/1999 0,6% 1,2% 0,6% chirurgie ORL 38 Extractions dentaires24 Intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée après les interventions sur la cataracte et réalisée dans plus de 48% des cas en ambulatoire, le nombre global d'interventions augmente de 8% soit près de 15 000 interventions supplémentaires en deux ans. La chirurgie ambulatoire se développe fortement avec plus de 20% d'augmentation alors que la chirurgie traditionnelle diminue de 2%. Le secteur public observe une évolution inverse avec une diminution des parts de marché globalement (-0.4%) et en ambulatoire (-2.1%) alors que les parts de marché en hospitalisation traditionnelle évoluent positivement (1.2%). Le secteur public perd des parts de marché sur les extractions dentaires dans des volumes significatifs. Le secteur privé a une situation de quasi-monopole avec tendance à l'aggravation du processus. En terme de qualité des soins, on peut s'interroger sur l'opportunité pour le secteur public de développer l'hospitalisation traditionnelle sur cette intervention pour deux raisons : plus de 48% de ces actes sont réalisés aujourd'hui en ambulatoire et plus de 95% des patients peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire de meilleure qualité d'après les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire25. Source CNAMTS 24 Extractions dentaires correspondent aux codes CdAM Q324 Avulsions dentaires multiples en une séance, avec ou sans alvéolectomie, avec ablation des granulomes éventuels : 7 à 14 dents Q325 Avulsions dentaires multiples en une séance, avec ou sans alvéolectomie, avec ablation des granulomes éventuels : plus de 14 dents Q420 Ostéoplastie de comblement par biomatériau : par dent Q435 Ablation d'un odontoïde inclus Q436 Ablation d'une dent incluse autre qu'une dent de sagesse, enclavée ou à l'état de germe : par dent Q437 Ablation d'un germe dentaire projeté dans les parties molles : radiographie préopératoire obligatoire Q439 Transplantation dentaire Q442 Drainage d'un abcès d'origine dentaire par voie alvéolaire : avulsion comprise Q488 Ablation de matériel dentaire dans le canal dentaire inférieur Q760 Ablation d'une racine incluse Q763 Ablation d'une dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe : par dent Q764 Ablation d'une dent ectopique Q765 Désinclusion chirurgicale d'une dent 25 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle extractions dentaires Source AM 1999 191133 82994 108139 1999 19,0% 18,6% 19,3% Source AM 2001 205918 99727 106191 2001 18,5% 16,5% 20,5% différentiel 2001/1999 14785 16733 -1948 différentiel en % 8% 20% -2% différentiel 2001/1999 -0,4% -2,1% 1,2% extractions dentaires 39 3.4.6 Evolution de la chirurgie infantile L'évolution de la chirurgie infantile "classique" est vue au travers de trois types d'interventions chirurgicales : chirurgie du phimosis, testiculaire et des hernies de l'enfant. Chirurgie du phimosis26 : La chirurgie du phimosis augmente de 10% entre 1999 et 2001 avec une augmentation plus prononcée en ambulatoire (+14%) alors que près de 85% des cures de phimosis sont réalisées en ambulatoire. Le secteur public perd des parts de marché sur des volumes importants, principalement en ambulatoire (-4%). Le secteur public perd des parts de marché sur les cures de phimosis dans des volumes significatifs. En terme de qualité des soins, on peut s'interroger sur l'opportunité pour le secteur public de développer l'hospitalisation traditionnelle sur cette intervention pour deux raisons : plus de 85% de ces actes sont réalisés aujourd'hui en ambulatoire et plus de 95% des patients peuvent bénéficier d'une prise en charge ambulatoire de meilleure qualité d'après les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire27. source CNAMTS 26 Phimosis de l'enfant de moins de 15 ans correspond aux codes CdAM N358 Cure de phimosis ou circoncision par posthectomie N557 Cure de phimosis avec reconstitution du prépuce 27 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle phimosis Source AM 1999 35736 29164 6572 1999 41,1% 38,4% 53,4% Source AM 2001 39486 33391 6095 2001 38,0% 34,4% 57,9% différentiel 2001/1999 3750 4227 -477 différentiel en % 10% 14% -7% différentiel 2001/1999 -3,1% -4,0% 4,5% phimosis 40 Chirurgie testiculaire28 : Alors que le nombre d'interventions chirurgicales diminue entre 1999 et 2001 de 4% du fait de la diminution de l'hospitalisation traditionnelle (-11%) non compensée par le développement de l'ambulatoire (+10%), le secteur public perd des parts de marché tout en restant dominant avec 56.9% des interventions chirurgicales. 37% des interventions chirurgicales sont par ailleurs réalisées en ambulatoire. La chirurgie testiculaire est l'une des trois interventions chirurgicales (avec les cœlioscopies gynécologiques et les cures de hernies de l'enfant) où le secteur public est prédominant mais sa part de marché diminue principalement sur l'ambulatoire (-2.8%) alors que l'ambulatoire s'est développée de 10%. Source CNAMTS 28 Chirurgie testiculaire de l'enfant de moins de 15 ans correspond aux codes CdAM N347 Cure chirurgicale unilatérale de varicocèle N372 Cure chirurgicale bilatérale de varicocèle N796 Orchidopexie unilatérale pour cryptorchidie ou ectopie palpable N797 Orchidopexie unilatérale pour cryptorchidie ou ectopie non palpable N798 Orchidopexie bilatérale pour cryptorchidie ou ectopie palpable N799 Orchidopexie bilatérale pour cryptorchidie ou ectopie non palpable N807 Orchidopexie isolée part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle chirurgie testiculaire Source AM 1999 9015 2931 6084 1999 57,9% 63,3% 55,2% Source AM 2001 8639 3221 5418 2001 56,9% 60,4% 54,9% différentiel 2001/1999 -376 290 -666 différentiel en % -4% 10% -11% différentiel 2001/1999 -0,9% -2,8% -0,4% chirurgie testiculaire 41 Hernies ouvertes de l'enfant29 : Le nombre d'interventions chirurgicales diminuent de 4% entre 1999 et 2001, principalement liée à la diminution en hospitalisation complète (-13%) non compensée par de l'ambulatoire (+11%). Près de 42% des interventions sont réalisées en ambulatoire. Le secteur public est en position dominante (avec près de 70% des parts de marché) avec une tendance à l'augmentation, tant au niveau de l'ambulatoire (2.6%) que de l'hospitalisation complète (2.5%). Source CNAMTS 29 Hernies de l'enfant de moins de 15 ans correspondent aux codes CdAM L020 Cure unilatérale de hernie inguinale S.A.I. L021 Cure unilatérale de hernie inguinale directe L022 Cure unilatérale de hernie inguinale oblique externe L023 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, par voie inguinale L024 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec prothèse, par voie médiane L025 Cure unilatérale de hernie inguinale, avec greffe, par voie médiane L033 Cure unilatérale de hernies inguinale et crurale associées (distension de l'aine), sans prothèse L037 Cure unilatérale de hernie crurale, avec prothèse, par voie inguinale ou crurale L039 Autres herniorraphies crurales unilatérales L048 Cure unilatérale de hernie crurale, sans prothèse, par voie inguinale ou crurale L093 Cure unilatérale de hernie inguinale mixte, directe et oblique externe L836 Cure unilatérale de hernies inguinale et crurale associées, avec prothèse, par voie médiane L844 Cure unilatérale de hernie inguinale ou crurale récidivée, sans prothèse, par voie inguinale L845 Cure unilatérale de hernie inguinale ou crurale récidivée, avec prothèse, par voie inguinale L043 Cure de hernie ombilicale de diamètre inférieur à 10 cm, avec prothèse L044 Cure de hernie ombilicale de diamètre supérieur à 10 cm, avec prothèse L045 Cure de hernie ombilicale de diamètre inférieur à 10 cm, avec plastie musculaire ou aponévrotique L046 Cure de hernie ombilicale de diamètre supérieur à 10 cm, avec plastie musculaire ou aponévrotique L047 Autres herniorraphies ombilicales L077 Cure de hernie ombilicale de diamètre inférieur à 3 cm chez l'enfant L078 Cure de hernie ombilicale de diamètre supérieur à 3 cm chez l'enfant, avec ou sans plastie musculaire ou cutanée part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle hernies enfant Source AM 1999 13041 4711 8330 1999 66,8% 70,2% 65,0% Source AM 2001 12492 5236 7256 2001 69,7% 72,7% 67,5% différentiel 2001/1999 -549 525 -1074 différentiel en % -4% 11% -13% différentiel 2001/1999 2,8% 2,6% 2,5% hernies enfant 42 3.4.7 Evolution de la chirurgie gynécologique L'évolution de la chirurgie gynécologique "classique" est vue au travers de deux types d'interventions chirurgicales : cœlioscopies gynécologiques et chirurgie du sein Cœlioscopies gynécologiques30 : Les cœlioscopies gynécologiques sont l'une des interventions chirurgicales qui augmentent le plus avec +23% globalement, +87% en ambulatoire et +22% en hospitalisation traditionnelle. Mais 3% seulement des interventions sont réalisées en ambulatoire. La cœlioscopie gynécologique est l'une des trois interventions chirurgicales (avec la chirurgie testiculaire et les cures de hernies de l'enfant) où le secteur public est prédominant avec une part de marché qui augmente en ambulatoire (+19.2%) mais sur des très faibles effectifs. Seulement 3% des interventions sont prises en charge en ambulatoire. Il subsiste donc un potentiel de développement important en ambulatoire (86% selon les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire31). Source CNAMTS 30 Cœlioscopies gynécologiques correspondent aux codes CdAM N940 Cœlioscopie simple en gynécologie N941 Cœlioscopie avec ponction de kyste ovarien N942 Cœlioscopie avec biopsies ovariennes N945 Cœlioscopie avec épreuves au bleu 31 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle coelioscopies gynécologiques Source AM 1999 8909 185 8724 1999 59,0% 63,8% 58,8% Source AM 2001 10951 346 10605 2001 59,2% 82,9% 58,4% différentiel 2001/1999 2042 161 1881 différentiel en % 23% 87% 22% différentiel 2001/1999 0,2% 19,2% -0,5% coelioscopies gynécologiques 43 Chirurgie du sein32 : Plus de 50 000 interventions chirurgicales ont été pratiquées en 2001 avec une augmentation de 13% en global, de 22% en ambulatoire et de 11% en hospitalisation traditionnelle. Les parts de marché du public sont stables. Seulement 15% des interventions sont prises en charge en ambulatoire. Il subsiste donc un potentiel de développement important en ambulatoire (80% selon les résultats de l'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire33). Source CNAMTS 32 Chirurgie du sein correspond aux codes CdAM Q003 Biopsie-exérèse d'une lésion du sein Q006 Exérèse d'une glande mammaire aberrante Q008 Exérèse ou destruction de tissu mammaire S.A.I. Q009 Tumorectomie du sein Q010 Exérèse de tissu ectopique du sein Q011 Mastectomie partielle Q012 Exérèse unilatérale d'une gynécomastie Q069 Exérèse bilatérale d'une gynécomastie 33 L'enquête « Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire » est consultable en ligne sur le site de l'Assurance Maladie : www.ameli.fr, au niveau des "Publications" de la rubrique "Connaître l'Assurance Maladie". part de marché DG total part de marché DG ambulatoire part de marché DG traditionnelle Total ambulatoire traditionnelle chirurgie du sein Source AM 1999 46954 6533 40421 1999 44,8% 46,2% 44,6% Source AM 2001 52973 7940 45033 2001 44,8% 46,0% 44,6% différentiel 2001/1999 6019 1407 4612 différentiel en % 13% 22% 11% différentiel 2001/1999 0,0% -0,2% 0,0% chirurgie du sein 44 3.4.8 Synthèse de l'évolution des parts de marché des spécialités chirurgicales Sur les 18 types d'interventions chirurgicales étudiées, trois interventions chirurgicales (chirurgie de la cataracte, du canal carpien et extractions dentaires) sont responsables de 86% de l'augmentation des interventions entre 1999 et 2001. Sur les 18 types d'interventions chirurgicales explorées, le secteur public perd entre 1999 et 2001 des parts de marché au niveau de 9 types d'interventions chirurgicales (entre -1 et -5%). Cinq des huit spécialités chirurgicales sont touchées par cette perte de parts de marché. Une position dominante du secteur privé, avec plus de 70% du marché, apparaît sur la chirurgie du canal carpien, de la maladie de Dupuytren et des hernies sous coelioscopie. Sur d'autres actes (chirurgie de la cataracte, de l'arthroscopie du genou, de la chirurgie des varices, des végétations et amygdales et des extractions dentaires ), la position du secteur privé, avec près de 80% de marché, pourrait conduire à une situation de monopole. Même si le secteur public gagne des parts de marché sur l'autre moitié des interventions chirurgicales, ce gain se limite à certaines spécialités principalement celles relevant de la chirurgie digestive, gynécologique et abdominale. De plus, il faut signaler que le gain des parts de marché du public se fait sur des effectifs modérés puisque, hormis la chirurgie de la hernie de l'adulte et du canal carpien, ces interventions chirurgicales concernent moins de 50 000 actes par an. A l'inverse, l'augmentation des parts de marché du privé se fait sur des volumes importants voire très importants, en dépassant le plus souvent les 100 000 actes par an et pouvant aller jusqu'à 400000 actes par an pour la chirurgie de la cataracte. La ligne de "fracture" (ambulatoire/public) observée au niveau national, régional et grands groupes hospitaliers se retrouve au niveau des spécialités chirurgicales puisque la diminution des parts de marché chirurgicales du public est liée soit à une chute de l'ambulatoire soit à un développement insuffisant de l'ambulatoire ne compensant pas la diminution de l'activité traditionnelle. Dans sept cas sur huit, l'augmentation des parts de marché chirurgicales du public résulte d'une augmentation notable de l'ambulatoire. On peut aussi s'interroger sur des parts de marché du public qui augmentent isolément en chirurgie traditionnelle sur certains gestes. Ces gestes requérent pourtant une prise en charge relevant à la fois d'un faible niveau d'environnement hospitalier avec une anesthésie le plus souvent locale et d'un faible niveau de suivi avec des complications post-opératoires rares. Cette augmentation en chirurgie traditionnelle apparaît isolée car elle s'accompagne d'une diminution des parts de marché en ambulatoire ou tout du moins d'une moindre augmentation de l'ambulatoire. Ces gestes (chirurgie du canal carpien, des tumeurs anales, du phimosis, extractions dentaires, adénoïdectomie) sont aujourd'hui fréquemment réalisés en chirurgie ambulatoire. L'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire a aussi confirmé l'important potentiel de développement en ambulatoire subsistant (80 à 95%). Cette augmentation isolée de la chirurgie traditionnelle dans le public semble plus participer d'une logique d'amélioration des taux d'occupation de lits de chirurgie que d'une augmentation réelle des besoins. Elle peut amener une moindre qualité dans la prise en charge des patients en augmentant les risques d'exposition aux infections nosocomiales du fait d'un allongement de la durée de séjour. 45 4. Conclusion : synthèse et perspectives 46 Cette étude s'attache à explorer dans 20 régions françaises les 80 % de l'activité chirurgicale correspondante aux interventions dites "classiques" ou "de proximité" qui relèvent d'une prise en charge programmée et non urgente. Elle n'a donc pour vocation d'étudier l'activité d'urgence ni l'activité chirurgicale dite "de recours" c'est à dire la chirurgie "lourde" nécessitant des compétences et des plateaux techniques hyper spécialisés et associée ou non à une démarche de recherche voire d'enseignement. La part de chirurgie "classique" dans l'activité d'un établissement peut être variable selon le secteur (public/privé), selon ses missions, selon sa place dans l'organisation sanitaire… Elle représente environ 80% de la totalité de l'activité chirurgicale des grands groupes hospitaliers publics (CHU) et plus de 80% de l'activité chirurgicale des autres structures publiques ou privées. Elle peut le plus souvent faire l'objet d'une prise en charge ambulatoire dans la mesure où l'hôpital ou la clinique sont organisés en conséquence. Le rapport cible plus particulièrement l'évolution des parts de marché chirurgicales entre les années 1999 et 2001 à partir d'une liste limitée mais significative de 18 interventions chirurgicales relevant d'une prise en charge programmée. Cette liste de 18 actes, qui sont autant d'indicateurs de cette chirurgie "classique", dérive d'une liste internationale d'actes chirurgicaux publiée dès 1995 par l'Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire pour répondre à une demande de l'OCDE de pouvoir comparer les pratiques chirurgicales entre les différents pays de l'OCDE34. Près de 1,5 millions d'interventions concernant huit spécialités chirurgicales sont ainsi explorées. En particulier, l'intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en France dans chaque spécialité étudiée (hormis la spécialité gynécologique), fait l'objet d'une analyse : chirurgie de la cataracte (400 000 interventions annuelles), arthroscopie du genou (130 000), chirurgie des varices (110 000), cures de hernies abdominales (110 000), adénoïdectomie et amygdalectomie (150 000), extractions dentaires (200 000). Les 18 types d'interventions chirurgicales étudiées représentent en moyenne un tiers de l'activité chirurgicale "classique", soit la moitié de cette activité pour le secteur sous Objectif Quantifié National et un quart pour le secteur sous Dotation Globale. La différence entre les deux secteurs peut trouver une explication dans les variations de proportions d'actes non considérés comme relevant de la chirurgie "classique" et "qualifiée" : actes ne relevant pas d'un plateau technique chirurgical, actes relevant de soins externes, endoscopies digestives… Cette étude confirme, par ses aspects quantitatifs et évolutifs, plusieurs constats déjà révélés par l'enquête nationale de l'Assurance maladie sur la chirurgie ambulatoire. Elle révèle l'augmentation de l'activité chirurgicale de 8% entre 1999 et 2001. Cette augmentation est principalement marquée dans le secteur privé sous Objectif Quantifié National (80% de l'augmentation de l'activité chirurgicale provient du secteur privé sous Objectif Quantifié National contre 20% pour le public sous Dotation Globale). Cette augmentation est principalement le fait des interventions en ambulatoire : 21% d'augmentation en ambulatoire contre 1% en hospitalisation traditionnelle. Le secteur privé a répondu à l'augmentation de la demande de soins en orientant ses patients vers une prise en charge ambulatoire. 34 LATHOUWER C. de, POULLIER J. P., "How much ambulatory surgery in the world in 1996-97 and trends ?", Ambulatory surgery 8 ( 2000 ) 47 Une ligne de "fracture" se matérialise entre ceux qui ont développé l'ambulatoire et ceux qui ne l'ont pas fait, donc entre le secteur privé sous OQN et le secteur public et privé sous DG. La part de marché du secteur public, déjà faible au niveau de cette chirurgie "classique" (26%), évolue défavorablement sur la période étudiée confirmant le parallélisme et l'articulation entre "chute de parts de marché chirurgicales en ambulatoire et en hospitalisation traditionnelle" et "moindre développement de la chirurgie ambulatoire". Cette ligne de "fracture" se retrouve à tous les niveaux étudiés : national, régional, grands groupes hospitaliers publics, spécialités chirurgicales. En d'autres termes, les structures qui ont négligé leur potentiel de développement en ambulatoire ont sur la durée remis en cause également leur chirurgie en hospitalisation complète. Autrement dit, une structure, qui n'a pas développé l'ambulatoire alors qu'elle en possède le potentiel, est une anomalie qui met en jeu à court ou moyen terme sa survie chirurgicale. Le secteur public apparaît en position prédominante uniquement sur trois types d'interventions chirurgicales étudiées (chirurgie testiculaire, hernies de l'enfant et cœlioscopies gynécologiques), et ce, sur des effectifs faibles (- de 13 000 actes annuels). A l'inverse, le secteur privé est prédominant sur les quinze autres types d'interventions chirurgicales explorées avec : une situation dominante (plus de 70% des parts de marché) sur la chirurgie du canal carpien, de la maladie de Dupuytren et des hernies sous cœlioscopie une situation très dominante (près de 80% des parts de marché) sur les cinq interventions chirurgicales les plus fréquentes (chirurgie des varices, de la cataracte, adénoïdectomie et amygdalectomie, arthroscopie du genou, extractions dentaires), et ce, sur des effectifs très importants (entre 110 000 et 390 000 actes annuels). Avec de tels taux, cette situation ne conduit-elle pas vers une situation de monopole du secteur privé ? Parallèlement, on peut s'interroger sur l'augmentation isolée des parts de marché du secteur public en hospitalisation traditionnelle sur certaines interventions qui sont aujourd'hui majoritairement pratiquées en ambulatoire (chirurgie du canal carpien, du phimosis, extractions dentaires…). Cette augmentation constitue-t-elle une variable d'ajustement pour l'établissement dans le cadre de son équilibre financier ? En effet, développer l'ambulatoire peut fragiliser un secteur d'hospitalisation complète qui a une faible activité chirurgicale. Mais, cela ne risque-t-il pas d'entraîner une moindre qualité des soins, dès lors qu'on augmente le risque d'exposition aux infections nosocomiales ? Si le marché de la santé n'était pas une économie administrée mais une économique pure, on pourrait s'interroger sur l'avenir d'une partie de la chirurgie française "classique". En effet, le marché de la santé, pour ce qui concerne la chirurgie "classique", apparaît de plus en plus comme un marché sans concurrence avec une position dominante du secteur privé sur les interventions chirurgicales les plus fréquentes. Une situation de monopole du secteur privé se met en place. Or, les risques d'un monopole sont bien connus : production de biens et de services inférieure à ce qu'ils seraient dans des conditions concurrentielles et tarifs supérieurs. L'exemple de la chirurgie de la cataracte mérite d'être exploré. En 2001 en France, 79% des opérations de la cataracte et 85 % des cataractes opérés en ambulatoire relèvent du secteur privé. Cette chirurgie de la cataracte va évoluer vers une forte augmentation des besoins du 48 fait de l'effet mécanique du vieillissement de la population. Une projection35 en 2020 révèle que la demande supplémentaire avoisinera 30 à 40 % alors qu'en l'absence de flux de réentrée, l'évolution démographique des ophtalmologistes sera défavorable. Or, on constate qu'il existe des différences d'activité voire de productivité entre les établissements : des établissements privés de faible capacité chirurgicale (exemple d'établissements privés opérant 500 cataractes par an avec 30 lits de chirurgie) prennent en charge autant ou voire plus de cataractes que des établissements publics de plus forte capacité chirurgicale (exemple de certains établissements publics opérant moins de 200 cataractes annuelles avec 100 lits de chirurgie ou de certains CHU opérant moins de 500 cataractes annuelles avec 500 lits de chirurgie). Quelle sera la réactivité de ces différentes structures face à l'augmentation inéluctable des besoins ? Ces différents éléments amèneront-ils le secteur privé à développer ses parts de marché vers une position encore plus monopolistique ? La question du développement de la chirurgie ambulatoire est bien au centre des débats. L'enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire36 constate que 80 à 95% des patients opérés pourraient bénéficier d'une prise en charge en ambulatoire de meilleure qualité avec un taux de satisfaction élevé et des économies importantes. Elle constitue selon le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie une "marge de progrès dans l'organisation" pour améliorer la "déperdition d'efficacité" du système des soins37. La question de la qualité et de l'accessibilité aux soins reste néanmoins posée. Qualité des soins, car on sait qu'un seuil d'activité minimal est requis pour s'assurer d'une certaine qualité de la prise en charge. Accessibilité aux soins, car toute réflexion doit s'envisager au cas par cas à la lumière du contexte géographique, du paysage sanitaire et du maintien de la permanence des soins. Peut-on envisager qu'une nouvelle ligne de "fracture" apparaisse entre, d'une part, la chirurgie "classique" programmée non urgente qui ne relèverait que du secteur privé et, d'autre part, la chirurgie "lourde" ou d'urgence qui relèverait d'une prise en charge prépondérante, mais non exclusive, du secteur public ? L'hôpital public verra-t-il sa chirurgie programmée disparaître ? Une véritable révolution culturelle semble devoir être menée dans le secteur public où les notions d'organisation plus optimale, de développement de la chirurgie ambulatoire ou d'accroissement de la productivité seraient partagées avec le secteur privé. 35 La démographie en ophtalmologie 2000-2020, rapport au Conseil scientifique de la CNAMTS le 24 septembre 2003 36 Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire, PNIR, CNAMTS, 26 septembre 2003 37 Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie, 23 janvier 2004.